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平成21年度 近畿眼科医会連合夏季講習会 その1 (392)

平成21年度 近畿眼科医会連合夏季講習会@オーバルホール

 8月30日、我々に政権選択の権利が与えられた運命の日、期日前投票を数日前に済ましてすっきりした気持ちで、オーバルホールに出かけました。開票関連のニュースはどうせ午後7時以降なので、それまでは、ブドウ膜炎と加齢黄斑変性の勉強です。

1、ぶどう膜炎 大黒伸行(大阪大)
 貫禄のあるので年上だと思っていたら、少し年下でびっくり・・・ただ、ほぼ同時代を眼科医として過ごしていますので、冒頭の話は同感で、1988-2000の間は、主としてサージカルが進歩した時代、白内障手術も硝子体手術も目覚ましい発展を遂げました。それに引き換え、ぶどう膜炎の診断治療は旧態依然・・・・・、と思っていたら、2000年以降、内科的治療は急速に進歩しているようです。

1)診断
 現在でも半分近くは原因不明。
 前房蓄膿が見られる3症例が提示され、ベーチェット・非定形好酸菌感染(眼内炎)・NKリンパ腫の3つでしたが、①眼科検査だけでは原因と特定できないこともある。②治療前に全身検査をしておく必要がある。③積極的に生検を行うことが必要。診断の3つのポイントが提示されました。

診断までの流れ
問診・眼科所見から疾患の絞り込み
⇒ 絞り込み可能なら:確定診断に必要な検査 ⇒ 診断確定 or 診断未定でさらに検査へ
⇒ 絞り込み不可能(圧倒的に多い):ぶどう膜セット
    ⇒原因不明:仕方ない・・・
    ⇒原因判明:臨床所見と合うか確認


例1:豚脂様KP、虹彩肉芽腫、PASがあるブドウ膜炎・・・
⇒眼科的にはサルコイドーシスが強く疑われ
⇒BHL,ACE、ツ反、血清カルシウム・・・
⇒二次検査は内科で。
・・・
ただ、ステロイドの全身投与は、全身検査が済んでから・・。ステロイド投与が少し遅れた為の不利益は少ない。それよりも、しっかり全身状態の評価することの方が重要。

ぶどう膜炎セット
①末梢血検査(ベーチェット:WBC↑、CMV:CD4Tリンパ球↓など・・・)
肝機能・腎機能(※投薬前にチェックすべきだし、糖尿病が原因の事も多い。)
※尿細管間質性腎炎・ぶどう膜炎症候群(TINU)の存在も
②CRP(眼炎症で二桁になることはない。二桁以上は全身的に問題。)
③抗核抗体・リウマチ因子
④IgE(アレルギー)
⑤感染症(梅毒、トキソプラズマ、トキソカラ、HSV、VZV、HTLV・・・)
⑥ACE
⑦ツ反
⑧胸部X線
⑨尿検査
⑩β-Dグルカン(深在性真菌症)
※異常が出たからと言って、飛び付かない。所見と合うかどうかが問題。

例2:40歳男性 視神経網膜炎
⇒見るからに梅毒疑うような症例。ぶどう膜セットで梅毒。結果梅毒。
※昔経験したこの症例に似てるので、私はピンと来ましたが・・・
※急性梅毒性後部円板状網脈絡膜炎の2症例、眼科臨床医報(0386-9601)91巻7号 Page1134(1997.07) T先生覚えてる?論文になってないなあ・・

例3:白内障術後(数年前)、ヤグ後炎症、硝子体混濁
⇒ぶどう膜セット異常なし。(こんな場合、眺めていても答えはでないので)
⇒硝子体生検:IL6↑、IL10↓なら遅発性眼内炎、IL10↑なら悪性リンパ腫?

2)治療
・非感染性ならステロイド
・感染症なら抗菌剤、抗ウイルス剤
・腫瘍なら抗腫瘍剤



ステロイド投与量基本
(従来考えていたよりも、大量だし、減量もゆっくり・・・)
Guidelines for the use of immunosuppressive drugs in patients with ocular inflammatory disorders: recommendations of an expert panel
American Journal of Ophthalmology October 2000 (Vol. 130, Issue 4, Pages 492-513)

Suggested Guidelines for the Use of Prednisone for Chronic Ocular Inflammation

Parameter Suggested Guideline

Initial dose 1 mg/kg/day*
Maximum adult oral dose 60–80 mg/day
Maintenance dose (adult) ≦10 mg/day

Tapering schedule       
Over 40 mg/day, decrease by 10 mg/day every 1–2 weeks
40–20 mg/day, decrease by 5 mg/day every 1–2 weeks
20–10 mg/day, decrease by 2.5 mg/day every 1–2 weeks
10–0 mg/day, decrease by 1 to 2.5 mg/day every 1–4 weeks

Monitor              
Blood pressure, weight, glucose every 3 months
Lipids (cholesterol and triglycerides) annually
Bone density within first 3 months and annually thereafter

Supplemental treatment
Calcium 1500 mg daily and vitamin D 800 IU daily
Estrogens and antiresorpative agents as needed

*In selected situations, where an immediate effect is needed, some investigators will begin with intravenous methylprednisolone at a dosage of 1 gm/day for 3 days and then start oral prednisone.

例4:VKH症例
この症例は、16錠内服で治療した。1 mg/kg/dayだと、プレドニンだと60kgの人で12錠。80kgの人で、16錠。必ずしも点滴でなくてもいい。ただ、内科的には6-8錠でも入院が安心・・だと。
Evaluation of the Effect on Outcomes of the Route of Administration of Corticosteroids in Acute Vogt-Koyanagi-Harada Disease. American Journal of Ophthalmology July 2006 (Vol. 142, Issue 1, Pages 119-124). Russell W. Read et al

局所投与の有用性
 TAのテノン下投与: CMEや網膜血管炎には非常に有効だが、間違って感染症に投与してしまうと大変。(硝子体混濁は危険なので、β-Dグルカンでも調べておく?)
 TAの硝子体内投与(1回分アンプルを用意している):劇的に効く。

例5:ベーチェットでステロイド8錠内服していて、それでも毎月発作を起こしている症例に、TA硝子体投与すると、発作を抑制できた。そのかわり毎月診察して、硝子体内のTAがなくなる前に追加投与が必要。平均発作回数を5.6から0.7へ抑える事ができた。毎月受診できるなら、0近くまで下げることが可能。ちょっと感染が怖いけど・・
※レミケードと同等の効果。
※但し、感染も怖いけど、緑内障の危険性も大きい。この緑内障は、ステロイド緑内障。(だったらロトミー有効?複雑な続発緑内障よりは戦いやすい?)

3)生物製剤について
1960年代 ステロイド
1970年代 コルヒチン
1980年代 シクロスポリン
⇒ TNF-α阻害剤 
コルヒチン、シクロスポリンを遥かに凌ぐ効果。発作回数激減。ただ、1年ぐらいすると徐々に効果減少・・。従来、コルヒチン無効ならシクロスポリン、それが無効ならレミケードであったが、今後は、レミケードが第一選択薬へ。
※糖尿病網膜症のMにしか見えないような症例に、レミケード投与すると、劇的な改善が得られた(0.2⇒1.0)。やはり糖尿病網膜症に類似したベーチェットだったのか、それとも糖尿病網膜症のMにレミケードが有効なのか・・・。糖尿病網膜症は炎症性疾患だから・・・

4)感染症の診断・治療
 感染がが原因のぶどう膜炎は多い。3割近い?

A 眼内で微生物が増殖することで眼内が破壊される
 抗微生物薬
 全身に対する影響を考慮し、なるべく、局所投与。
 真菌性眼内炎、サイトメガロ網膜炎など、特に全身状態の問題になるような症例。

B 微生物に対する免疫反応で眼内が破壊される
 ①結核性ぶどう膜炎(肺に病変がないことが殆ど)
 ステロイドと抗結核療法
 ツ反、眼症状で診断。クオンティフェロンはいまいち?・・
 ②トキソプラズマ
 限局性網脈絡膜炎、眼底所見、特徴的FAで診断。
 アセチルスピラマイシンとステロイド。
 時間がかかる。1年かかることも・・再発も多い。

※診断補助(古典的手段?)
 Q値=(眼内液の特異抗体価(IgG)/眼内液のIgG量)/(血清の特異抗体価(IgG)/血清のIgG量)
  <1 :ウイルス感染なし
1-6 :当該ウイルスに対する局所での抗体産生が行われている可能性あり
6-  :有意な抗体産生あり。そのウイルスが原因。
※近未来の診断手法
multiplex PCR
 インスタントカメラのような簡便さで、眼内から採取した液をqualitative multiplex PCRにかけて、微生物が見つかれば、quantitative real-time PCRを行い、それが原因かどうか判断する。もう、眼所見を眺めて経験に基づいて判断する時代が終わる??
(※27Gシステムの応用で硝子体液の採取も容易に・・)
Use of multiplex PCR and real-time PCR to detect human herpes virus genome in ocular fluids of patients with uveitis.
Sugita S, Shimizu N, Watanabe K, Mizukami M, Morio T, Sugamoto Y, Mochizuki M.
Br J Ophthalmol. 2008 Jul;92(7):928-32.


5)悪性リンパ腫
原発眼内リンパ腫(PIOL)
副作用のない硝子体内MTX投与。眼内に限局したリンパ腫には非常に有効な手段。
診断は、臨床所見に加え、硝子体IL10濃度と細胞診。
※TAが無効の硝子体混濁16例中10例が悪性リンパ腫だった。悩んでいても答えはでない。さっさと硝子体生検。診断がつけば、硝子体内MTX。但し、角膜上皮障害が生じやすい。こんな場合、抗CD20抗体有効。
Commented at 2009-09-06 00:28 x
ブログの持ち主だけに見える非公開コメントです。
Commented by takeuchi-ganka at 2009-09-06 09:51
門外漢にとっては、この27システムの生検+multiplex PCRという組み合わせは本当に凄いと感じてしまいます。もう誰でも、一発で診断可能な時代がすぐそこに?
Commented by kurume-jin at 2009-09-06 14:33 x
 realtimePCRと一緒で、検査ができる設備とスタッフとお金があれば・・・。でも、コンタミでもなんでもひろってくるので、結果と所見が一致するかをどうかを判断することが必要になると思います。
by takeuchi-ganka | 2009-09-05 15:06 | 学会報告 | Comments(3)

大阪市旭区にある竹内眼科医院です。開業医も日々勉強。


by takeuchi-ganka
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