2017年 06月 23日
第8回関西Glaucoma Update(最終回)その3 (1030)
2、黄斑疾患の硝子体手術と緑内障眼への影響 金沢大学 病院臨床教授 東出朋巳
元々網膜サージャン。杉山教授就任以降緑内障に・・・?
ERMと緑内障
1)ERMによる視野異常
ここは視野異常といっても、MP-1という眼底視野計で計測した網膜感度の報告が多いが、24-2では、ERMではあまり異常ない?
2)ERM/MH術後の視野異常
問題はここから。
- 20Gでビトしていた時代にインフュージョンポートの対側の網膜に障害がでて、明瞭な視野欠損が生じたことがあったが、現在の25Gや27G手術ではあり得ないと。
- ICGを利用した手術において、網膜毒性が問題に。※結構長期に渡って、残存していて毒性が問題に?
Persistence of fundus fluorescence after use of indocyaninegreen for macular surgery. Tadayoni R Ophthalmology. 2003 Mar;110(3):604-8.
- ILM剥離後の網膜感度低下
Decreased retinal sensitivity after internal limitingmembrane peeling for macular hole surgery. Tadayoni R Br J Ophthalmol. 2012 Dec;96(12):1513-6.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3512349/figure/BJOPHTHALMOL2012302035F1/
- ICG毒性の問題。BBGと比較すると明らかにダメージが大きい・・。
Comparison of vitrectomy with brilliant blue G orindocyanine green on retinal microstructure and function of eyes with macularhole. Baba T Ophthalmology. 2012 Dec;119(12):2609-15.
- 緑内障眼にビトすると、術後網膜感度低下?PVDによる網膜神経線維層の障害、ガス置換後の脱水、眼圧上昇など・・
Visual field results after vitreous surgery in a case seriesof patients with open-angle glaucoma. Moroi SE Ophthalmic Surg Lasers. 2000Sep-Oct;31(5):380-6.
金沢大学の成績は?
Visual field changes after vitrectomy with internal limitingmembrane peeling for epiretinal membrane or macular hole in glaucomatous eyes. Tsuchiya S PLoS One. 2017 May18;12(5):e0177526.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5436669/
ERM術後の視野変化は、24-2では明らかではないが、10-2で見れば、緑内障眼では術後MD低下しPSDは上昇(つまり悪化)している。特に鼻側上方で悪化。これには、加齢・10-2のMDが低値・GCCが低値・DONFL(+)は悪化と関連していると。10度以内の黄斑耳側網膜は元々薄くダメージ受けやすい。
※ILM剥離の是非?再発防止には意味があっても、視力や中心網膜厚には影響ない。ERMにおいて、ILM温存ERM剥離ができればいいのだが、現実的には完全には無理?
Double staining with brilliant blue G and double peeling forepiretinal membranes. Shimada H Ophthalmology. 2009 Jul;116(7):1370-6.
3)ERMによる網膜形態異常
MMEとPIRD
microcystic macular edema (MME) :MSに多い。
- http://bjo.bmj.com/content/98/Suppl_2/ii30
- http://bjo.bmj.com/content/bjophthalmol/98/Suppl_2/ii30/F5.large.jpg
paravascular inner retinal defect (PIRD):千原先生が昔最初に報告されたものと同じ。en faceだとわかりやすい所見。
Defects Along Blood Vessels in Glaucoma Suspects andPatients. Hood DC InvestOphthalmol Vis Sci. 2016 Apr;57(4):1680-6.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4829107/
緑内障とはあまり関係ない所見。
4)ERM/MH術後の網膜形態異常
- 網膜内層の菲薄化、緑内障・非緑内障ともにGCC低下(特に緑内障眼において・・)。緑内障でのみMDとの相関(+)
- DONFLは、MHでは54~100%、ERMでは19~43%。MH術後に多い。en faceできれいに写る。
- MMEは、緑内障・非緑内障は差がないし、術前後も差がない。
- PIRDは、術後減少。緑内障・非緑内障ともに減少するが特に非緑内障において減少。緑内障眼はPIRD残りやすい。
- DONFLの経時的変化不明。GCLへのダメージではなく、ミュラー細胞へのダメージ。緑内障眼は元々薄いので、目立たない。でもこれがあれば、メカニカルな障害を示していて視野欠損に関連することもあると・・。
- どんな手術でも、手術を行うことのメリットとデメリットを天秤にかけて、手術適応を決めるのだが、MHは適応ありだが、緑内障眼におけるERMの手術適応は限定的。よほど愁訴が強ければしてもいい?