小さな眼科クリニック＠城北公園 （竹内眼科医院）

第469回大阪眼科集談会 その１ （1360)

10年前、一緒にカワセミ見ていたなあ・・

第1演者　緑内障点眼後の眼圧低下に伴い近視化を呈した放射状角膜切開術後眼の1例（大阪大　石川紗希）

今どきRK術後の患者さんを見ることは稀になったのだが・・・。30年前にRKされていて、緑内障もあり、朝点眼すると見えにくくなり来院。すると、緑内障点眼後、眼圧上昇と平行して、角膜の屈折力が強くなり、同時に中心角膜厚も減少し、近視化していたことが判明。

緑内障点眼歴も長そうなのに、なぜ今頃？これはRK症例の多くに言えることなのか？この症例はRKの深さとかが普通ではなかったのか？レーシックではこのような報告はないのだろうか？眼圧下降以外に、緑内障点眼の副作用（角膜浮腫）などは関係しないだろうか・・疑問は残るなあ・・

※そういえば、miniRKなどと言って、多数報告していた先生いたけど、どうなってるのかなあ・・・

https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC8978266/　

“Rapidand reversible alteration in corneal contour and power associated with

Netarsudil/Latanoprost”

第2演者　圧迫性視神経症を伴う最重症の甲状腺眼症に対してﾃﾌﾟﾛﾂﾑﾏﾌﾞが奏功した一例（大阪公立大　石川早希絵）

https://www.tepezza-pts.jp/tepezza/info　

⇒『テッペーザは、自己抗体^※の代わりにIGF-1受容体に結合することでIGF-1受容体のはたらきを抑え、炎症、脂肪の増加、筋肉の肥大化を抑制。これにより、眼球突出や眼球運動の改善が期待できる。』

高齢（90歳）、甲状腺全摘後、急性発症の重症の甲状腺眼症、特殊症例のよう・・・。

高齢だが、視力低下（0.05）、CFF低下、眼球突出、眼球運動障害、眼痛・充血・・・・など最重症甲状腺眼症と診断され、テプロツムマブ投与され、奏功した。眼球運動障害は残っているようだが・・

※今回は高齢でもあり、ステロイドパルスを飛ばして、テプロツムマブ投与。

※オキュロフェイシャルクリニックの鹿嶋先生のフェイスブックから

『テプロツムマブが販売開始になりました。１本約100万と高額な薬。50キロ未満は１回1バイアルだけど50キロ以上は1回2バイアル使用。3週ごとに8回行うので、50キロ未満は800万、50キロ以上は1600万医療費がかかる。自己負担がどれくらいになるか計算してみました。まず月のどこから始めるかでも負担額が異なります・・・・・・。次に自己負担額のトータルを計算してみました。月収によって上限額が異なるのですが、区分アの方で120万、区分イで80万、区分ウで40万、区分エで30万』

※彼は、トリアムシノロンを眼窩先端部に効かせる方法を推奨されていて、ステロイドの全身への副作用を回避できて、著効するなら、安価で言う事無し？

第3演者　NICUにて経験したAicardi症候群の二例　（大阪医薬大　板垣由実）

• https://www.shouman.jp/disease/details/11_26_069/
• https://eyerounds.org/atlas/pages/Aicardi/index.htm#gsc.tab=0

⇒こんな眼底所見が示されていた。脳梁欠損、てんかん性スパズムに加えて、眼科的にこのような脈絡膜欠損の所見があれば、診断しやすいようです。

第4演者　網膜中心静脈閉塞症の黄斑浮腫に対して乳がん術後化学療法のﾍﾞﾊﾞｼｽﾞﾏﾌﾞ全身投与が著効した一例（市立貝塚　白木多賀子）

網膜中心静脈閉塞症で黄斑浮腫が発症し、何度もIVRしていたが（19回）、乳がんが再発して、ベバシズマブとパクリタキセルが全身投与されていた1年間は、ME再発なかった。その後ベバシズマブが中止されるとME再発。どうやら、全身投与されたベバシズマブがCRVOのME再発を抑制していたらしい。

第5演者　偽翼状片術後の小児ｽﾃﾛｲﾄﾞ緑内障に対して隅角内視鏡併用ﾏｲｸﾛﾌｯｸﾛﾄﾐｰを施行した一例（大阪大　岩崎歩）

ベタメタゾン点眼をリスクを冒してでも長期間点眼せざるをえない前眼部病変があり、結果ステロイド緑内障発症。前眼部病変の影響（角膜混濁）で、通常のロトミーintrnoができないので、隅角内視鏡を用いたロトミーへ。内視鏡がなくても、ロトミーexternoで十分だと思うけど。

原発閉塞隅角病について (1359)

先日約20年間ともに暮らした愛犬に先立てれてしまいました。

写真を見ると、胸が締め付けられるので、当分見ないようにしていますが、

今年最後の記事の冒頭の写真はやはり・・・

所謂『原発閉塞隅角緑内障』という疾患の名前は、元々国によって定義も異なり、時代によっても呼び名が変遷している。今回、この病名が、

原発閉塞隅角病　⇒ Spectrum of PAC（sPAC）

• 原発閉塞隅角症疑い（PACs）

PACD（原発閉塞隅角病）

• 原発閉塞隅角症(PAC)
• 原発閉塞隅角緑内障(PACG)

この呼び名に統一されるようです。ただ、名前が代わっても病気そのものが変化する訳じゃないし、病気そのものをしっかり診断できるかどうかが問題なのは言うまでもない。このSpectrum of PACというのは、原発開放隅角緑内障と異なり、解剖学的なアンバランス、一般的には、眼軸が短い、前房が浅い、水晶体が厚い、プラトー虹彩などの特徴を持った眼の中で、やがて隅角が閉塞、眼圧上昇、視神経障害が発生するかもしれない範疇に属する眼に対する呼称だと思う。その中で、

１，原発閉塞隅角症疑い

これは、単に隅角が狭くて、将来隅角が閉塞する可能性のある眼につけられた病名でしょう。疑いとつくけど、病名という妙な感じがしますが。以前は単に狭隅角と呼んでいたものが、将来を見越して原発閉塞隅角症疑いと呼ぶのだろう。この将来隅角が閉塞する可能性をどこで判断しているのか。直接的には、隅角角度だが、これに深く関わる要因として、眼軸・前房深度・瞳孔ブロックの程度・水晶体厚などがある。

　一般的には、細隙灯顕微鏡検査、隅角鏡検査、そして前眼部OCTを行い、診断を行うことになる。前房深度が2.3mm以上ある、やや狭い程度の隅角なら除外してもいいのかもしれないが、前房深度がそれ以下になってくると、通常徐々に瞳孔ブロックも強くなり、隅角は更に狭くなるので、このあたりから、原発閉塞隅角症疑い（PACs）でいいのかもしれない。

https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S2211505612000567#fig1

trabecular-irisspace area (TISA)

※日本においては、もうかなり前からレーザー虹彩切開術の角膜内皮へ及ぼす影響が大きく取り上げられ、私自身も殆どレーザー虹彩切開術を行わなくなってしまった。ただ世界的には、ZAP Trial、ANA-LIS studyなどが行われ、特に後者においては、PACSにレーザー虹彩切開術をすれば、無治療で5年で10％がPAC・PACGに進展するものが、その半分程度に抑制できたとしている。このPACSからPACへ進展するのに関わる需要な要素が『TISA500』だと。

※隅角が狭いといっても、それに関わる様々要があり、レーザー虹彩切開術は、その中の瞳孔ブロックを解除するだけなので、他の要因の程度によって、レーザー虹彩切開術の有効性は異なってくるのだろう。

※アメリカのAAOの定義では、ITC（Iridocornealcontact）が180°以上＆peripheralanterior synechia(-)となっている。ITCが180°以上って、かなりのハイリスクだと思うのだけど・・。日本では、細隙光を細くして、上下、耳鼻側で観察して、Shaffer分類を行い、第一眼位で線維柱帯が見えないと『closed』。圧迫隅角でPASの有無を判定。（※私は、これが多くの眼科医がしっかりできているかどうか、かなり懐疑的だ。）

２，原発閉塞隅角症/原発閉塞隅角緑内障

Spectrum of PAC（sPAC）の中で、前房深度が更に浅くなってくると、瞳孔ブロックは更に強くなり、隅角は閉塞することになる。この隅角が閉塞する過程というのは、全く隅角閉塞のない状態から一気に広範囲に閉塞して、高度の眼圧上昇を伴う急性発作もあれば、少しずつ隅角閉塞範囲が広がり、徐々に眼圧上昇をきたし、POAGに近い経過をたどるものもあれば、徐々に隅角閉塞が広がり、ある時急性発作に類似した眼圧上昇をきたすものもあるだろう。この経過の違いも、狭い隅角をつくる様々な解剖学的要因と、薬物・環境などの差によって生まれるものだと思う。

そして、隅角閉塞の結果、眼圧上昇を来し、それが視神経障害を引き起こせば、PACはPACGとなる。治療は、日本においては、現時点では水晶体摘出が一般的だが、EAGLE studyは、レーザー虹彩切開術と水晶体摘出を比較したもので、どちらも有効だが、眼圧・点眼数・視力、追加手術などで水晶体摘出がより有効だったとしているが、当然だろう。レーザー虹彩切開術は、瞳孔ブロックを解除するだけなので、既に発生した周辺虹彩前癒着の多くは開かないだろうし、瞳孔ブロック以外の狭隅角原因も解除しないので。

※ただいつも思うのだけど、日本では殆どレーザー虹彩切開術しなくなり、Spectrumof PAC（sPAC）は、PAC/PACGとなるまで治療されない。そうなると、かなり慎重な経過観察が必要になる。患者さんは、当然無自覚なので、通院動機は乏しく、しっかり病気を理解してくれないと十分な経過観察も簡単ではない。もし、ヤグ主体で行うことでレーザー虹彩切開術による角膜内皮への影響を、あまり考えなくていいのなら、Spectrum of PAC（sPAC）の中の一定以上の症例に広くレーザー虹彩切開術を行うことができて、、瞳孔ブロックを解除しておけば、悲劇が回避できると思うのだけど。もちろん、稀にはじわじわPASが拡大し眼圧上昇きたすことはあるだろうが、悲劇は回避できる。レーザー虹彩切開術されてない全く無症状のSpectrum of PAC（sPAC）がPAC/PACGに移行しないか、チェックし続けるより遥かに安全＆確実では・・

※これもいつも思うことだが、隅角閉塞の大きな要因のひとつが瞳孔ブロックだが、これはPASが発生し、それが広範囲になればなるほど、眼圧上昇とともに瞳孔ブロックは減少する。慢性のPACでPASが80％ぐらいある眼の瞳孔ブロックは殆どなかったりする。何が言いたいかと言うと、PACSの中には、瞳孔ブロックの強いレーザー虹彩切開術の適応症例があるが、PAC/PACGの方が、レーザー虹彩切開術適応症例が少ない筈・・ということです。

Spectrumof PAC（sPAC）に急性発作を誘発する可能性のある薬剤は非常に多く、これも注意が必要とされている。もちろん一番危険なのは、散瞳剤です。殆どの眼科医は、散瞳する時に、この眼をこの薬剤で散瞳しても大丈夫か・・・と考えなら、ミドリンPを使ったり、ネオシネジンにしたり、それも1回だけ使用して、検査後すぐ縮瞳確認したりと、かなり気を使っています。ただ、散瞳剤などと比べると遥かにその散瞳効果が弱いと思われる薬剤は多数存在しますが、いつも、どれほどの危険性があるのだろう。例えば、前房深度が1.8mm以下で、虹彩のforward bowingがあり、隅角がスリット状にしか開いてないか、ITC(+)の眼なら、最後に一押しされて急性発作誘発もあるだろうが、前房深度が2.00mm近くあり、それほどforward bowingもない眼なら、あまり抗コリン作用のある内服薬を禁忌扱いにするのは過剰反応ではないだろうかと思う。本当は眼科医の管理下にないから危険なのだけど・・

【狭隅角眼（原発閉塞隅角症疑い）⇒抗コリン作用薬剤禁忌】

という図式はあまりに単純すぎないだろうか。ただ、日本でレーザー虹彩切開術がされなくなり、瞳孔ブロック(+)が放置されたままの原発閉塞隅角病が多くなってくると、中には最後の一押しを抗コリン作用を有する薬剤がしてしまうこともあるかもしれません。だからといって、すべての診療科において、PACS/PAC/PACGには投与禁忌、慎重投与とされている薬剤を投与する前に、眼科医のチェックが必要となれば大変だし、厳密には、そのチェックは、眼科医でも大変だったりするのでは・・・^^;　また、水晶体の加齢に伴う肥厚を考慮すると、40歳で安心でも、70歳では危険なこともあるだろう。

　このPAC治療の理想と現実の間には、大きな溝がある・・・気がする。

GCLの菲薄化が将来の視野進行を予測できるか・・・(1358)

もう散歩もできなくなってしまいました^^;

緑内障学会の一般口演で、GCLの菲薄化が将来の視野進行を予測できるか・・・というような発表を聴いた。もし、全く予測できないなら、何のためにOCTしているのか・・ということになる。ただ、仮に、GCLの厚みが100％の状態から、徐々に減少して、60％を切って初めて視野変化が出るとしても、その後どれくらいの時間で視野異常が出てくるかは、対象症例の観察開始時の厚みが何％だったのかによって異なるのだと思う。70％なら10％減で視野変化(+)となるだろうし、100％なら30％減でも視野異常(-)だろうし、その10％減や30％減に要する時間もまた症例ごとに異なるだろう。対象症例のGCLの厚みを揃えて、例えば80％の状態から、毎年1μm減少なら最初に視野異常が検出されるまで10年かかるとか、毎年3μm減少なら3年もかからないとか・・・がわかってくると、次の手段を早めにチョイスできる・・・ような気がする。

OCTと視野の経時的変化を見ながら治療していると、視野は安定しているものの、OCTが悪化している場合がよくある。

この症例は、下方視野がゆっくりと悪化しているが、OCTのcpRNFLの評価は、上方のダメージが強いものの（赤い部分）、あまりさらなる悪化はなく、悪化しているの（差分表示の緑・青）は、下方のダメージの軽い方だ。視野だけ見ていると下方に鼻側階段があるが、安定している緑内障ということになるが、OCTだけ見ていると上方の前視野的変化が比較的速い速度で進行しているとも言える。このままだと、障害の軽いはずの下方の神経線維の障害が上方の神経線維の障害を追い越すので、精一杯の治療が必要との判断になる。もっとも、このケースでは、ベースライン眼圧15ぐらいから治療開始したが、OCTによる緑内障進行を確認後、点眼2成分に増やして10ぐらいまで下降しているので、これ以上の眼圧下降は難しいけれど・・

※ここで、OCT解析から将来の視野予測だが、この症例の下方神経線維の量が上方の神経線維の量に追いつく頃、つまり80μm以下になると視野異常が検出されるとすると、あと数年で視野異常がでると予想される。だからといって、10近くまで下降した眼圧を、更に点眼を追加しても、なかなか一桁にはならないだろうし、この段階で濾過手術まで、して一桁に下げると、失うものも大きいような気がして、積極的にすすめる気にはなれない。もちろん白内障が出てきたら、同時手術をすすめるけど。　

GCLの菲薄化が将来の視野進行を予測できるか・・・(1358)

もう散歩もできなくなってしまいました^^;

緑内障学会の一般口演で、GCLの菲薄化が将来の視野進行を予測できるか・・・というような発表を聴いた。もし、全く予測できないなら、何のためにOCTしているのか・・ということになる。ただ、仮に、GCLの厚みが100％の状態から、徐々に減少して、60％を切って初めて視野変化が出るとしても、その後どれくらいの時間で視野異常が出てくるかは、対象症例の観察開始時の厚みが何％だったのかによって異なるのだと思う。70％なら10％減で視野変化(+)となるだろうし、100％なら30％減でも視野異常(-)だろうし、その10％減や30％減に要する時間もまた症例ごとに異なるだろう。対象症例のGCLの厚みを揃えて、例えば80％の状態から、毎年1μm減少なら最初に視野異常が検出されるまで10年かかるとか、毎年3μm減少なら3年もかからないとか・・・がわかってくると、次の手段を早めにチョイスできる・・・ような気がする。

OCTと視野の経時的変化を見ながら治療していると、視野は安定しているものの、OCTが悪化している場合がよくある。

この症例は、下方視野がゆっくりと悪化しているが、OCTのcpRNFLの評価は、上方のダメージが強いものの（赤い部分）、あまりさらなる悪化はなく、悪化しているの（差分表示の緑・青）は、下方のダメージの軽い方だ。視野だけ見ていると下方に鼻側階段があるが、安定している緑内障ということになるが、OCTだけ見ていると上方の前視野的変化が比較的速い速度で進行しているとも言える。このままだと、障害の軽いはずの下方の神経線維の障害が上方の神経線維の障害を追い越すので、精一杯の治療が必要との判断になる。もっとも、このケースでは、ベースライン眼圧15ぐらいから治療開始したが、OCTによる緑内障進行を確認後、点眼2成分に増やして10ぐらいまで下降しているので、これ以上の眼圧下降は難しいけれど・・

※ここで、OCT解析から将来の視野予測だが、この症例の下方神経線維の量が上方の神経線維の量に追いつく頃、つまり80μm以下になると視野異常が検出されるとすると、あと数年で視野異常がでると予想される。だからといって、10近くまで下降した眼圧を、更に点眼を追加しても、なかなか一桁にはならないだろうし、この段階で濾過手術まで、して一桁に下げると、失うものも大きいような気がして、積極的にすすめる気にはなれない。もちろん白内障が出てきたら、同時手術をすすめるけど。　

緑内障治療強化のタイミングとは (1357)

安倍さんとのツーショットを彷彿させる写真（高市早苗さんのXから拝借）

緑内障学会の一般講演を聴いていて、緑内障をエイベリスで治療開始して、治療を強化した時、何がきっかけとなったのか、何に変更したのか・・というような発表があった。まあ、きっかけは、眼圧下降不十分だから、或いは視野が悪化したからが殆どで、変更する場合は、ラタノプロストへ。追加する場合は、カルテオロールLAが多かったようです。このある点眼で治療している時に、どんな時に点眼を強化しているのか考えてみた。

緑内障治療の目的は、その進行を抑えることなのだが、進行を抑えることができているのかどうかを知るには、まず進行速度を知らないといけない。進行速度の判定は、皆さんどうしているのでしょうか。

OCTで判定する場合、経時的な①cpRNFLの減少速度と②GCLの減少速度で、視野なら③MDスロープ（或いはVFIスロープ）か④測定点毎の比較になるだろうか。①や②は再現性のあるデータが取れたら、比較的短期間でその速度が把握可能だと思うが、③④は時間がかかるし、判定困難なケースも多いと思う。また、初期の緑内障の場合は、①②が圧倒的に有利だが、進行してしまうと、③④が有利になる。よほど眼圧が高くない限り、初期の緑内障こそ、点眼治療で頑張ることが多いので、③④を待たず、①②で判断して、その進行速度が早ければ、積極的に強化すべきだと思っている。眼圧下降が十分か不十分かの判断は、もちろん一般的な目標眼圧達成の有無もあるだろうが、その緑内障の進行速度（①②）で判断してもいいと思う。

ある程度進行しているが、現在はゆるかやな進行軽症だがやや進行速度が速い結構進行速度速く、治療強化が必要