ドライアイセミナー その3 (342)

かなり疲れてきましたが、この30分を頑張れば、ティータイム。

3、ドライアイの治療2009アップデート 堀裕一(阪大)

 ドライアイ治療ですが、軽症には点眼、中等症にはプラグ、重症には観血的治療というのが、大まかな流れでしょうが、まず点眼から。
 通常、ヒアルロン酸点眼を行います。ただ、この点眼は好き嫌いがあるようで、何となくベタッとした感じが嫌だと言われる方もあります。この点眼を単独で使うか、人工涙液の点眼と併用するのが基本でしょうか。コンタクトレンズ装用者については、点眼を頻回にする場合は、防腐剤フリーの人工涙液を単独で行いますが、普通の回数なら防腐剤フリーに拘らなくてもいいのでは・・・と思っています。この組み合わせ点眼が不十分であれば、ヒアルロン酸点眼を防腐剤フリーにすることもあります。ここまでは誰でもやっていることでしょうが、これで不十分な場合、弱いステロイドの点眼を併用すると良いらしいです。0.1%か0.02%のフルメトロン程度がいい?
 勿論、これで不十分なら次は、涙点プラグ(キープティアを含む)ということになります。
 ヒアルロン酸点眼ですが、先にこれを点眼し、30-60秒ほどしてから、人工涙液を点眼するといいらしいです。ヒアルロン酸で表面をコーティングして、それに人工涙液をキャッチさせる?ただ、上皮のturn over が落ちている異常な状況( filamentosa, mucus plaque….)では使わない方がいい?ここは勉強になりました。ドライアイでもしばしばfilamentができますが、ドライアイが悪化したと判断し、通常使わないという選択肢はありませんでしたが、上皮のturn overを考慮し、落ちているなら更に落さないように。つまり、ヒアルロン酸点眼中止。


ドライアイ治療

1)水分補充
 ※人工涙液点眼(従来通りの治療。)
問題はこの後です。
2)涙液を眼表面に長く保持する
①蒸発を防ぐ(油層の充実) ※少量軟膏点入
タリビッド眼軟膏の少量塗布が意外と有効らしい・・。軟膏を入れるのが面倒かもしれませんが、簡単じ実行できる方法です。ただ、これは油層の充実が有効な症例のみ?
Successful tear lipid layer treatment for refractory dry eye in office workers by low-dose lipid application on the full-length eyelid margin. Am J Ophthalmol. 2006 Aug;142(2):264-70. Goto E, Dogru M, Fukagawa K, Uchino M, Matsumoto Y, Saiki M, Tsubota K.
②親水性にする(ムチン分泌促進・親水基の補充)
※P2Y2アゴニスト、15-HETE(エイコサノイド)、Gefarnate(ゲファルナート、胃粘膜保護剤)
1)diquafosol, P2Y receptor agonist (INS365、DE089)
角結膜上皮から涙液構成成分(ムチン)や水分の分泌を促すと言われています。日本では参天、欧米ではインスパイア社が開発に関わっているようです。ヒトで臨床的有用性・安全性が確認されているようです。期待が持てるらしい・・・?
2)粘膜保護剤(ムコスタ、ガストローム)
a)ムコスタ:この聞きなれた胃粘膜保護剤の成分が、実はドライアイに役立つ?
胃粘膜においてムチン様物質を増加させるので、その応用。Rebamipideについては大塚が治験中らしいです。
Rebamipide increases the amount of mucin-like substances on the conjunctiva and cornea in the N-acetylcysteine-treated in vivo model. Urashima H, Okamoto T, Takeji Y, Shinohara H, Fujisawa S. Cornea. 2004 Aug;23(6):613-9.
b)ガストローム
エカベトナトリウム点(ムチン産生能を高めることを期待して、千寿製薬が治験中)
c)ゲファニール
gefarnate点眼 杯細胞を増やしてムチン産生を高める。
Effect of gefarnate on the ocular surface in squirrel monkeys. Toshida H, Nakata K, Hamano T, Nakamura M, Nguyen D, Beuerman RW. Cornea. 2002 Apr;21(3):292-9.

③眼表面の環境改善
※ステロイド・シクロスポリン・自己血清・・・・
a) Restasis: ドライアイも炎症性疾患の側面がある。涙液減少に伴うメカニカルなものに端を発していると思いますが、様々なサイトカイン、ケモカイン、接着因子、T細胞、MMPsなどが関わっている。この部分に、抗炎症治療が有効な側面がある?個人的に、謎のままというか、あまり信用していなかった欧米で発売されている Restasisという低濃度のシクロスポリン点眼が有効なのは、やはり本当?欧米では、ヒアルロン酸点眼はあまり使われず、人工涙液に加え、Restasis+Systane の組み合わせが一般的?
Efficacy and safety of cyclosporin A ophthalmic emulsion in the treatment of moderate-to-severe dry eye disease: a dose-ranging, randomized trial. The Cyclosporin A Phase 2 Study Group. Ophthalmology. 2000 May;107(5):967-74.
Stevenson D, Tauber J, Reis BL.

b) Systane: Systaneなんて聞いたことないですが、欧米では一般的な治療になっているようで、びっくりです。何ものかはっきりしませんが、プロピレン・グリコールとポリエチレン・グリコール400を主成分とする人工涙液。Systane は、Lubricant Eye Dropsと書いてあるので、潤滑油のような役割?日本の点眼が保湿を目的にしているのに比べて、欧米は抗炎症と滑りを良くすることを目的にしているようです。
Corneal staining reductions observed after treatment with Systane(R) Lubricant Eye Drops. Adv Ther. 2008 Nov;25(11):1191-9. Christensen MT.

http://www.systane.com/pdf/professional/study_summary.pdf
http://www.systane.com/eyecare-professional/dry-eye-disease.asp

c) ステロイド: じゃあ、ステロイドの点眼は?BUTもシルマーも上皮障害も改善しないが、症状軽減?神話のように信じていた、ステロイドが上皮の増殖を抑えるというのも高濃度の場合で、低濃度ならその反対?長期に連用の合併症には注意を払いつつも、愁訴(乾燥感・刺激感)の強い症例には有効かもしれない・・・。
d)メドウェイ:血清点眼(血液を5000rpm×15分、遠心分離)が有効であることは証明されていますが、血清アルブミンがムチン産生を増強することも確認されており、遺伝子組換え人血清アルブミン『メドウェイ』(田辺三菱)の点眼への応用がアールテックウエノによって行われているようです。

3)その他
角膜上皮障害治療薬
a) D-beta-hydroxybutyrate protects against corneal epithelial disorders in a rat dry eye model with jogging board.  Invest Ophthalmol Vis Sci. 2005 Jul;46(7):2379-87.
Nakamura S, Shibuya M, Nakashima H, Imagawa T, Uehara M, Tsubota K.

b) アネキシンA5?
現在、ドライアイ治療としては、ヒアルロン酸と人工涙液しかないですが、このように実に様々な角度から治療薬が開発されつつあります。十分期待できると感じます。

実は話はまだ続きがあり、
点眼でダメなら、涙点プラグ(フレックス・イーグル・パンクタルプラグなど)
この欠点を補うツールとして、キープティアの登場。
治療用コンタクトレンズとう選択肢。アキュビューでもいいが、シリコーンハイドロゲルSCLもあり。

最終チェック
①点眼は本当にしっかりできている?
②ドライアイ以外の疾患はない?
conjunctivochalasis, MGD, Allergic conjunctivitis etc
③ソフトサンティア単独点眼×10/日を1か月。これでSPK改善すれば涙液分泌型ドライアイあり。(かなり根気のいる手段のような・・・)
④薬剤毒性はないか?

※おまけ:ヒトが食事で摂取する脂肪酸:脂肪酸の比率 n-3系:n-6系 はこれまで 1:2 であり、50年程前から、北アメリカでは同比率 1:10-20 に変化している?n-3系がオメガ-3脂肪酸で、善玉脂肪酸。食事の影響で、n-3系が少なくなるとシェーグレンが悪化するらしい。つまり食生活の改善も有用?

Commented by kurume-jin at 2009-03-26 00:58 x
 ヒアルロン酸点眼後、30-60秒ほどしてから、人工涙液を点眼するといいらしい、というのは、目からウロコです。ほかの点眼と同じように、前の点眼を洗い流すので、しばらく置いてからと思っていました。
「30-60秒ぐらい」というのがポイントでしょうか?。
Commented by takeuchi-ganka at 2009-03-26 08:26
何処まで、検証されているのかわかりませんが、なるほど・・と思わされました。1分以内だったらいいのでは・・・。
※メドウェイ大変なことになってますね。
Commented at 2009-04-04 19:03 x
ブログの持ち主だけに見える非公開コメントです。
Commented by みみ at 2009-04-20 07:07 x
ハワイでレーザック視力回復手術を受けて以来ドライアイがひどくなり角膜結膜障害に苦しんでいます。
先月日本に帰った際に眼科に行き、詳しく検査しました。
やはりヒアルロン酸点眼薬を頂きましたが、回復しないので、現在、Restasis とSystoneを使っています。
経過をお知らせできると思います。
Commented by takeuchi-ganka at 2009-04-20 13:00
 Restasisは抗炎症作用、Systaneは潤滑作用を期待しているのでしょうが、まったく経験ありません。経過教えてください。なお、本当に涙液分泌機能が低下している重症のドライアイなら、涙点プラグとかキープティアが必要なのかもしれないですね。
Commented by みみ at 2009-04-20 21:22 x
涙点プラグしました。シリコンのです。両目下側のみですが、、、。
付けたばかりの時は目頭が少しかぶれましたが、今は大丈夫です。
Restasisは寝るときと朝起きた時に1滴づつ点眼し、ホットパットをのせて温めています。涙は確かに分泌し始めました。Systaneは薄い粘膜が張っているような感じです。ヒアルロン酸点眼薬の後30秒後にSystaneを点眼してみましたが、今のところ大丈夫なようです。
Commented by みみ at 2009-04-21 04:57 x
術後、Flax Seed Oilとビタミン総合剤を摂るように言われ、以来毎日、摂取しております。サプリメントです。
Flax Seed Oil はオメガ3+で1000mg中750mg含まれています。ソフトジェルカプセルで1日2錠、マルチビタミンは1日1錠です。
質問です。 シェーグレインってなんでしょうか?
以前、朝、目を開けようとしたら、かなり乾燥してくっついていたようで、ばりっと何かが裂けたような感じがして、目がすごく痛くなり、真っ赤に充血したのですが、下まぶたのあたりにいつも違和感を感じます。
朝、目をあけるのが怖くて、点眼してしばらくしてから目を怖々開けていました。
今でもPCやりすぎた翌朝は要注意です。
Commented by takeuchi-ganka at 2009-04-21 06:59
そうですか、涙点プラグが入ってるのですね。
ということは、多少涙液分泌機能が落ちているとしても、かなり多くの涙が眼表面に溜まることになります。
①加えて、Restasis。これは、低濃度の免疫抑制剤による抗炎症作用ですから、ドライアイが引き起こすメカニカルな炎症を軽減させる効果があるのでしょうか。プラグが有効なら不要?
②更にホットパットも?これは、マイボーム腺の脂質の融点が上昇しているようなマイボーム腺機能不全に対して行われるようで、屈折矯正手術を受けられるような若い人のマイボーム腺に適応があるのでしょうか?涙液が分泌しはじめたと感じられているのは、ホットパットのせいじゃなくて、涙点プラグのせいじゃないでしょうか。
③更に、Systane。これは、単なる潤滑作用なので、もし、プラグで眼表面の涙が十分量なら、もう不要かもしれませんね。
④ヒアルロン酸点眼も?涙が少ない場合に、少ない水を抱えこむ作用を期待してるので、プラグが有効ならこれもあまり意味がない。
何だか、何でもかんでも一度にやり過ぎで、治療が有効な場合も無効な場合も、その原因が分からないような・・・私の理解は越えてます・・・。
Commented by takeuchi-ganka at 2009-04-21 07:15
 更にオメガ3脂肪酸の摂取ですか。まあ、体に害はなさそうですが、どうなんでしょうね。有用と言われているのは確かなようですが・・・
 シェーグレンというのは、眼科領域だけの疾患じゃなく、その全貌をここで記載するスペースはありませんが、眼科領域に限って言えば、単に、涙液分泌が少し不足して、ドライアイ症状があるという軽いものではなく、涙液を産生している組織に自己免疫機序による障害が発生し、涙液分泌は著しく低下し、眼表面に強い障害が発生する状況です。

 ところで、「みみ」さんの症状ですが、どうも私には、「再発性角膜びらん」のように思えるのですが・・・
Commented by みみ at 2009-04-21 19:13 x
お返事ありがとうございます。
先日日本で検査をした際に、プラグは正しく装着されています。
涙の量はかなり少ないですね。と言われヒアルロン酸の目薬を一日6-7回点眼するように言われました。
今現在、これだけのことをしているのに、目が乾きます。
サイハツ性角膜びらんの治療法はどのようなものでしょうか?
どうすれば良くなるのでしょうか?
Commented by takeuchi-ganka at 2009-04-21 22:11
『以前、朝、目を開けようとしたら、かなり乾燥してくっついていたようで、ばりっと何かが裂けたような感じがして、目がすごく痛くなり、真っ赤に充血したのですが、下まぶたのあたりにいつも違和感を感じます。』
この文章から、再発性角膜びらんの可能性を考えたのですが、あくまで推論ですので、当然の事ですが、診察した医師の判断を優先させてください。この疾患については、「http://takeganka.exblog.jp/10112965」に記載してありますので、参考にしてください。
Commented by 有難うございます。 at 2009-04-22 06:17 x
確かに術後、両目とも少し傷があると言ってました。
ステロイド点眼薬は、1本持っています。これは少しの期間であれば大丈夫なのでしょうか?術後1週間点眼するように言われていたのですが、診察後3か月点眼するように言われ、3ヶ月続けて点眼しました。
副作用はないのでしょうか?
今年、夏にまた一時帰国すると思いますので、実際に見ていただけますか?よろしくお願いいたします。
Commented by takeuchi-ganka at 2009-04-22 07:17
診察もしないで、コメントし過ぎました・・・。術後、かなり経過しているようで、もうステロイドは不要かな。
 当院は、辺鄙な場所にある普通の小さな診療所ですので、わざわざ来ていただくのは・・・。ついでがあれば・・
Commented by 有難うございました。 at 2009-04-23 03:37 x
竹内先生のファンになってしまいました。
今後ともよろしくお願いいたします。
Commented by みみ at 2009-04-26 04:26 x
その後の経過、Restasisは朝、夜1滴づつ両目に点眼し、3~5分位目を閉じてます。
2~3週間で涙ができ始めるとのことでした。
Restasisを点眼して、20~30分してからSystaneを点眼しています。
ヒアルロン酸点眼薬がなくなりましたので、今はSystaneだけです。
確かにヒアルロン酸を点眼後30分以内にSystaneを点眼すると楽でした。  今はSystaneのみですので、ネバつきます。
まだ、朝、目を開ける前に下眼瞼に違和感があり、Restasisを点眼してから、そうっと開けるようにしています。 そうすると楽です。
サプリメントはFlax Seed Oil とマルチビタミンを摂取してます。
以上です。
Commented by takeuchi-ganka at 2009-04-26 10:27
一般論として、涙液が非常に少ないのに、その補充をせずに治るのかなあと思います。ただ、欧米ではRestasis+Systaneが一般的なんですね。私の乏しい経験では理解できませんが・・・。ヒアルロン酸点眼があるのでしたら、人工涙液もその直後に点眼すればどうでしょう。どこでも売ってますし・・・。いずれにしても、ドライアイ状態は継続する筈ですので、治療も継続してください。
※Restasis点眼して2-3週間で涙が出はじめる・・?ということは、涙腺の方に炎症があり、それが涙液分泌減少に関連していて、そこの作用するのでしょうか。全くわかりませんが・・・。
Commented by みみ at 2009-04-26 15:47 x
ひょっとしたら、そうかもしれません。
手術前は一日中コンピューターの画面を見ていても大丈夫だったのですが、術後涙の量を測ったら0でした。
安静にしていないといけない術後4日に、アシスタントの方に呼び出されひどく目が痛みました。その時に神経でもやられたのでしょうか?
Commented by みみ at 2009-04-29 15:03 x
ヒアルロン酸の点眼薬がなくなったので、買いに行ったのですが、どれが当てはまるのかが分からず帰ってきました。
商品名 >     成分
Optive>sodium 0.5%,alycerin 0.9%
blink tears>Polyethylene Glycool 400 0.25%
systane>Polyethylene Glycool 400 0.4%        Propylene Glycool 0.3%
Refresh plus>carboxymethyl cellulose sodium 0.5%
この中に当てはまるものはありますでしょうか?
よろしくお願いいたします。
Commented by takeuchi-ganka at 2009-04-29 22:25
残念ですが、全て違います。日本では、医師の処方箋がないと入手できません。そちらでも同様じゃないでしょうか・・・。
Commented by みみ at 2009-04-30 18:46 x
やはりそうですか。日本で誰かに取りに行ってもらうか、こちらで処方箋出してもらうしかないですよね。
ありがとうございました。
Commented by みみ at 2009-05-11 04:43 x
再発性角膜びらんって完治するのでしょうか?
相変わらず、夜寝るときと朝起きた時にRestasisを点眼、昼間はSystaneUltraを点眼しています。
昨日はマッサージの練習モデルをしていたので、ずっとうつむけ状態で眼球を圧迫していたせいか、結構大変でしたが、Restasisを点眼後は楽になりました。一生回復しなかったらどうなるのでしょうか?不安です。
Commented by takeuchi-ganka at 2009-05-11 08:31
 治りにくいケースはあるでしょうが、治らなかった症例は稀では・・・。糖尿病があったり、その為の手術歴があると、重症化することもあるでしょうが、通常は、それほどでも・・・
 ただ、まず診断ですね。本当に『再発性角膜びらん』かどうか。
Commented by みみ at 2009-07-24 12:58 x
報告です。現在一時帰国しておりまして、神戸地下鉄名谷駅センター内、柴原眼科にて見ていただきました。左目に角膜潰瘍がありヘルペスかもということで、切除しガチフロ0.3%点眼薬とゾビラックス錠200を日に4回これで回復いたしました。右目はまぶたの裏に脂肪の袋が出来ていて、破裂していたようです。それも除去していただき、嘘のように楽になりました。先生にも色々とアドバイスいただきありがとうございました。
今後ともよろしくお願いいたします。暑い中どうぞご自愛のほど頑張ってください。
Commented by takeuchi-ganka at 2009-07-24 15:13
大きな問題にならずによかったですね。
※ただ、もしヘルペスが確実であった場合、ステロイド点眼とかRestasis(免疫抑制)点眼は、不安ですね。心配症なもので・・・
Commented by みみ at 2009-07-28 05:48 x
今のところ、朝も普通に目が開けれるようになりました。1日外出した碑は少しドライになりますので、Systaneのみ点眼しています。
右目は体質らしく脂肪の袋がまだまだ待機しています。これが破裂したときが怖いです。こういう時は目の洗浄をしたほうがいいのでしょうか?
Commented by takeuchi-ganka at 2009-07-28 15:20
瞼の裏の脂肪の袋?って、何の事なんでしょう?結膜結石(concrement)の事なんでしょうか。これが結膜を破って出てきたら、角膜を傷つけて痛いですが、洗眼しても無駄で、眼科へ行った方が・・・。眼の洗浄というのは、百害あって一利なし・・・かな。
Commented by takeuchi-ganka at 2011-03-28 18:05
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20679084
CsAは中等度から重度ドライアイ症候群症例で症状の減少と主要な眼所見の改善を来した.0.1%CsA点眼薬は他の群よりも有効性に優れている.
by takeuchi-ganka | 2009-03-14 07:49 | 涙について | Comments(27)

大阪市旭区にある竹内眼科医院です。開業医も日々勉強。


by takeuchi-ganka
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