第二回関西Glaucoma Update その3 (524)

続き
2、緑内障診療の進め方 白土城照 先生(四谷しらと眼科) 
f0088231_6501768.jpg やはり根拠になるのはCNTGSしかないようで、30%眼圧下降を目指す?ただ、β遮断剤の眼圧下降は10%+α、CAIも同程度、レスキュラはチモより効果低い。ラタノ・タフル・トラボは、15-20?で、ビマトは20? 白土先生のデータでも、ラタノ15.7%下降、+β遮断剤で21.8、+CAIで20.3。つまり50%は20%下降にも達しない。30%下降は20%弱しかなく、十分な眼圧下降の得られない多数の症例をすぐ手術するのか?また、手術して十分眼圧下がれば進行が止まるのか?
 CNTGSによれば治療した方がいい場合とは、女性・小さいCDR・片頭痛・心血管系異常なし・緑内障家族歴あり・・・。治療群と無治療群で差が出にくいのは、男性・緑内障家族歴なし・心血管系異常あり・大きいCDR・乳頭出血・女性の片頭痛。つまり、乳頭出血・片頭痛・心血管異常ありは、眼圧下降治療が有効でない・・・可能性がある。このような眼は、眼圧以外の因子が関わっているのか(血管系因子?)、眼圧下降が不十分なのかはまだ不明。
 岐阜大のレクトミーの報告を検討すると、ベースから40-50%下げれば進行しない可能性あり。また術後眼圧レベルと視野進行の関係:8-10mmHgまで下げれば進行は止まるらしい・・・白土先生は8mmHgなら安全だと。⇒その為には、当然濾過手術しかないが、東大のレクトミーの成績でも、20-30%眼圧下降で5年生存率約50%。つまり成功率40-50%程度? 30%下降で進行しないというCNTGSの結果も、実は白内障を除かないと有意差でない?加えて、2段階以上の視力低下が18%。(患者さんの術後(低眼圧)の見え方の不満の大きな原因は乱視、しかも変動。涙液も不安定。眼瞼も下垂・・これらの視力不安定要因が、眼圧が下がれば下がるほど強くなるという矛盾を抱えている。)
⇒つまり、成功率40%程度なのに、視力低下20%、濾過胞感染の危険もある・・・濾過手術とはそんな手術。ただ、手術後のMDスロープは、改善する(止まらないことも多いし・・。ガクっと悪くなることもあるけど・・)。手術適応を決定する為には、もともとのMDスロープを判定する必要がある。進行速度が速い人なら-1.0dB/年
NTGの進行速度:-0.27dB/年(Koseki)、-0.41 dB/年(CNTGS)、-0.36 dB/年(EMGT)
進行確定群:-0.9 dB/年、全体の平均は-0.5 dB/年

※危険領域:-15dB、患者さんが不自由度を感じるのは:-20dB、社会的失明:-25dB
つまり、進行速度(MDスロープ)求め、患者さんの年令・平均余命をみて、死ぬまで安心プラン(私見)を立てられるか判断する。ただ、MDスロープの判定には時間がかかり、-0.5dB/年程度なら4年ぐらい必要。
http://takeganka.exblog.jp/2627631

1、60歳で極早期、ゆっくり進行なら90歳でもOK (-0.25dB/年なら30年で、0⇒-7.5dB/年)
2、40歳で極早期、普通進行で70歳でもダメ (-0.5dB/年なら30年で0⇒-15dB/年の危険領域)
3、40歳で極早期で、進行群なら70歳でダメ (-1.0dB/年なら30年で0⇒-30dB/年の社会的失明以下)

などと、予想を立てる。途中失明確実なら、手術の選択肢が出てくる。緑内障患者さんを経過観察していて、最も重要な事はいつ手術するか?ただ、そう簡単に手術適応を決めているのではなく、ここまで詳細に検討してからの決断。
※手術後の進行速度は-0.3~-0.5 dB/年
※術後の進行パターンの予測はなかなか困難だが、長期に見ていると一応遅くできる。
・-1.0 dB/年は積極手術
・-0.5 dB/年は、判断微妙。5年後の視野が相当悪いと予想される場合は手術を考慮。10年先ならいい薬が出てるかも・・・判断保留。

質疑から・・
※眼圧は、定年で下がる、介護で上がる、入院で下がる、肩コリで上がり、離婚で下がる??・・
※視野検査すると上がる。山梨大で無関係・・と報告があったが、実はあるようだと。印象として2mmHg上昇?
※手術しましょうと言えば、視野改善(集中力アップするから?)、眼圧下降(コンプライアンスアップするから?)
※PG剤の効果は26-28時間程度。必ず毎日すべき。隔日という選択肢はなさそう・・。

Commented by なお at 2011-03-18 16:53 x
本当にいつも勉強になります
Commented by takeuchi-ganka at 2011-03-23 13:33
コメントありがとう。
by takeuchi-ganka | 2011-03-07 06:51 | 学会報告 | Comments(2)

大阪市旭区にある竹内眼科医院です。開業医も日々勉強。


by takeuchi-ganka
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