第23回日本緑内障学会 その4 (643)

この日は、巨大な台風が大阪へ向かってるらしく、金沢は雨もなく、風も吹いてないのに、朝9時以降のサンダーバードが全て運休。早朝、この情報をネットで入手してからが大騒動でしたが、何とか、自分も友人も帰りの手段を確保できたので、安心して須田記念講演だけは聴きに行く事に・・。ただ、この為、なんとなく慌ただしい雰囲気の中、axonal flowの話が始まりました。

須田記念講演　視神経萎縮のメカニズムに魅せられて　千原悦夫
１，軸索輸送障害、２，近視と緑内障、３，糖尿病性神経症、４，手術・・・とこんな流れで話は進みました。難しい話なので、消化不良のまま・・・・・

１，軸索輸送
緑内障の本質に近い？アポトーシス・カスケードの発端となるカスパーゼ活性化は神経栄養因子の途絶で誘発されるそうで、軸索輸送障害がここに関わっている可能性は高い。古くから注目されていて・・・・
1974年Andersonによるlamina cribrosaでの軸索輸送障害が緑内障との関連についての最初の発表。
1981年千原は乳頭辺縁部での軸索輸送障害を報告。

軸索輸送とは：非常に長い神経線維、或いはシナプス部位においては、タンパク合成は行われず、細胞体で合成されたタンパク質は軸索内を運ばれる事になり、これが軸索輸送。1985年にValeが順行性（高速・低速）を、1989年にSchnappが逆行性の輸送を報告。
http://bsd.neuroinf.jp/wiki/%E8%BB%B8%E7%B4%A2%E8%BC%B8%E9%80%81
http://bsd.neuroinf.jp/w/images/8/83/%E8%BB%B8%E7%B4%A2%E8%BC%B8%E9%80%81%E3%83%BC%E5%9B%B3%EF%BC%91.jpg
輸送の方法：キネシンという微小管上を動くモータータンパク質（スーパーファミリー45種あり）。微小管上を動く仕組みについては、すべり説から二足歩行説へ。キネシンが頭の上に色んなものをくっつけて運ぶ。100以上のタンパク・酵素類。
http://ja.wikipedia.org/wiki/%E3%83%95%E3%82%A1%E3%82%A4%E3%83%AB:Kinesin_walking.gif

・ヘルペス：帯状疱疹が何故支配神経領域に分布しているのか。軸索輸送と関連ありそう・・・。
・綿花様白斑：proximalとdistalで2個ペアで出現する事が、巡行・逆光の軸索輸送の存在を裏付けている。
Chihara E.　Jpn J Ophthalmol. 1983;27(2):397-403.　 Pathogenesis of cotton wool patches: a clinical study.
・そして緑内障との関係は？
アポトーシスの主な経路（※最終的に全てカスパーゼ3活性化につながる）は、１：デス因子：TNF-α、FasLなど・・（※細胞死受容体のシグナル伝達）、２：DNA損傷：P53活性化を介して？アポトーシス（※wikiによるとDNA修復や細胞増殖停止、アポトーシスなどの細胞増殖サイクルの抑制を制御する機能。）、3：ミトコンドリア損傷：シトクロムC（損傷したミトコンドリアから放出）、４：小胞体ストレス
抑制する因子として：神経栄養因子、サイトカイン、生存因子・・
⇒　緑内障においては、逆行性軸索輸送の神経栄養因子の障害が神経節細胞のアポトーシスにつながると考えられている。軸索障害メカニズムとしては、１，圧力による停止、２，虚血、ATP供給ストップ、３，軸索内抵抗、４，薬物があるが主に１？。有名なのは篩状板（Lamina Cribrosa）だが、それだけじゃない。視束管、視交叉、そして乳頭縁においても圧迫されている。※末期緑内障は、lamina cribrosaが後方へ屈曲して、残り少ない神経線維が更に乳頭縁で引っ張られるので、神経線維を守るには非常に低い眼圧が必要。

２，近視と緑内障
・近視眼のlamina cribrosaの脆弱性。乳頭内の網膜血管の位置と網膜神経線維障害との関係。
Preservation of nerve fiber layer by retinal vessels in glaucoma.　Chihara E, Honda Y.　Ophthalmology. 1992 Feb;99(2):208-14.
・近視が強いと、視神経乳頭は大きく・小さく・楕円・回転・傾斜・・様々な形態異常呈する。後極部網膜が拡大して、乳頭も変形。神経線維は引っ張られている。眼軸が4mm延長すれば12.6mm延長する。高度近視の緑内障においては、非典型的で特殊な神経線維欠損を示す。
Atypical nerve fiber layer defects in high myopes with high-tension glaucoma.　Chihara E, Sawada A.　Arch Ophthalmol. 1990 Feb;108(2):228-32.
・中心視野が早期に欠損してしまう可能性。
強度近視の原発性開放隅角緑内障(第1報) 視野障害についての検討(原著論文) 中瀬佳子(東京医科歯科大学 眼科)　日眼会誌(0029-0203)91巻3号 Page376-382(1987.03)
・近視が強いと乳頭黄斑線維束が障害されやすい。
Parameters associated with papillomacular bundle defects in glaucoma. Chihara E, Tanihara H.　Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 1992;230(6):511-7.
・近視では、乳頭は小さいことも多い。低形成で視野欠損を伴い、眼圧上昇に伴いさらに悪化する？
・近視性視神経症：乳頭に近視性変化の為に神経線維の損傷が生じ、視野欠損を来す
Long-term development of significant visual field defects in highly myopic eyes.
Ohno-Matsui K, Shimada N, Yasuzumi K, Hayashi K, Yoshida T, Kojima A, Moriyama M, Tokoro T.　Am J Ophthalmol. 2011 Aug;152(2):256-265.e1.
※本来はlamina cribrosaでは、神経線維は保護されていて、その保護が破綻すると、非典型的な障害は発生する。
・近視眼の緑内障は、視野欠損が進行しやすいか？様々な報告があるが、ブルーマウンテン・多治見・北京などやはり危険因子である事が明らかに・・。
※診断：今では当たり前になりつつあるGCCだが、演者はかなり前から着目していた。
Reduction of posterior pole retinal thickness in glaucoma detected using the Retinal Thickness Analyzer.　Tanito M, Itai N, Ohira A, Chihara E.　Ophthalmology. 2004 Feb;111(2):265-75.

３，糖尿病性神経症
糖尿病で、軸索輸送障害が生じている。輸送の質も変化。逆行性輸送も障害。神経栄養因子供給不足となり、アポトーシス、神経線維層欠損・・・？また、糖尿病患者は、眼圧高め。神経線維脱落速度高く、糖尿病は、危険因子・・の筈。ただ、OHTS studyでは、関係ないか、むしろ保護的だと・・。Quigleyの意見だが、本当？

４，手術
レクトミーやチューブシャント手術が有効だが、高い術後感染の問題はクリアされていない。
ハイブリッド手術の時代？：深層強膜切除＋ロトミ－＋周辺虹彩切除術＋上毛様体腔開窓
新しいチューブに期待？