眼内悪性リンパ腫について (726)

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※大阪城の3Dマッピング・・・テレビで騒ぐほどでは・・

 眼科領域に発生するリンパ腫については、結膜・眼窩に発生するものと、眼内に発生するものとがある。後者は、組織学的に、非ホジキンびまん性大細胞型B細胞リンパ腫が大部分らしい。それには、眼底型と硝子体型があり、眼底型については、25年以上前(?)、宇山先生が一目見て、これは網膜色素上皮とブルフ膜の間に病変のある悪性リンパ腫だと診断されていたのが鮮明に記憶に残っています。ここで問題にするのは後者で、通常、ぶどう膜炎の形で発症するものの典型的ではなく、消炎治療に抵抗するタイプ。診断にも治療にも難渋することが多かったので、masquerade syndromeなどとも呼ばれています。
 このステロイド治療に抵抗するぶどう膜炎、診断に苦慮する硝子体混濁・・・に対して、以前よりはるかに積極的に、診断・治療目的に硝子体手術が行われるようになりました。ドライビットして、採取した硝子体を上清と細胞成分に分けて分析へ・・・

1,細胞診:壊れやすいので、最強の診断ツールにはなり得ないようだが、ClassⅣ以上なら悪性だが、ClassⅢ以下でも安心できない・・
2,通常検出限界以下のIL-10が100pg/ml以上となることがあり、IL-10/IL-6も1より大きい
3,遺伝子再構成検索で、モノクローナルな要素が確認されたら悪性リンパ腫。
・・・・
で、悪性リンパ腫との診断(病型診断を含む)ができたら治療へと向かう。治療については、病変が眼内に限定される場合、全身性の一部である場合、また眼内にしか見つかっていないが全身性が否定出来ない場合・・・などで治療方針が大きく異なるでしょうが、詳細には触れませんが、当初、眼内に限定していると思われても、中枢神経病変が発症する確率はかなり高いようです。
1,メトトレキセートの硝子体注射(導入・強化・維持)
2,リツキシマブの硝子体注射

実は、このリンパ腫の話は、いつも難しくて理解できないのですが、少し自習を・・・
ホジキンと非ホジキン、Rappaport分類ってのも聞き覚えがある。

『悪性リンパ腫は、一般に分化成熟したリンパ球の腫瘍である。リンパ球は本来活性化にともない細胞形態を大きく変化させるため、細胞像による腫瘍性の判断は困難であることが多い。一方、病型分類は①形態学的情報、②臨床像、③免疫学的情報、④分化発生学的情報、⑤分子細胞遺伝学的情報による腫瘍発生メカニズムが加味され、現在も改変がつづいている。』

・・・・そうで、だから門外漢には話を聴くたびに、情報が新しくて(変化していて)理解が深まらないのだろうか?
『悪性リンパ腫は、病理組織・免疫組織検査のほか、染色体やFISH検査、抗原受容体遺伝子再構成検査、EBVやATLウイルス遺伝子の組み込み検査など分子・遺伝学的検査を駆使し、総合的に判断して診断と治療方針を決定する。』

のだそうです。(※ただ、詳しくは知りませんが、硝子体から採取できる細胞は、リンパ節生検なので採取できる細胞に比べてはるかに少ないので、行える検査の数に制限があるのでしょうか・・。眼科からの発表は、細胞診・上清のサイトカイン分析・遺伝子検査だけ・・・?)

細胞診・病理組織検査の後は、flow cytometry(FCM)・・・
1) 細胞表面マーカー:CD分類
①リンパ球サブセット解析:代表的CD抗原とは、CD3(T細胞)、CD4(ヘルパーT細胞)、CD8(細胞障害性T細胞)、CD19(B細胞)、CD56(NK細胞)・・・
②CD34陽性細胞数の測定:造血幹細胞が持つ代表的な細胞表面抗原
③白血病/悪性リンパ腫タイピング:『どんな細胞が腫瘍化しているのか』
2 )DNA量の測定:腫瘍性増殖している細胞の有無、aneuploid cellsの検出
3) B細胞のクロナリティー検索 (surface Igκ/λ比で約9割の腫瘍性が判明)
・・・・
そして遺伝子検査へ

※単に細胞の顔形から判断するのでなく、IL-10,IL-6などのサイトカインの他に、様々な角度から、細胞の種類(起源)、腫瘍性などを調べつくして、診断へたどり着くようです。私には、その全貌は掴みきれませんが、治療に反応しないぶどう膜炎、病態不明の硝子体混濁を見た時に、一昔前とは明らかに異なる診断へのアプローチが存在するのですから、そのアプローチを実践している医療機関に早めに送る事が開業医の使命でしょう。
by takeuchi-ganka | 2013-12-27 15:55 | その他 | Comments(0)

大阪市旭区にある竹内眼科医院です。開業医も日々勉強。


by takeuchi-ganka
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