第６回関西Glaucoma Update その１ (894)

※昨年10月23日以来の枚方カントリー。ここで手術を決心して1年経過。半分リベンジ成功・・

同窓会の勉強会の後は、マニアックな緑内障勉強会。なんて勉強好きなんでしょう・・？ただ、必死にメモを取りながらの聴講は、結構疲れます。勉強会をハシゴすると情報量は、小さな許容量を完全にオーバ➖してしまい、貴重な情報がオーバーフローしてしました。

第６回関西Glaucoma Update

特別講演

角膜疾患と緑内障診療　松下賢治　阪大講師

眼圧測定は、角膜を介して行うので、角膜に問題があれば、眼圧測定は困難だし、乳頭所見もとりにくいし、OCTも撮れない・・・。深い関わりをもつ角膜疾患と緑内障。まずは上皮から・・・

１）角膜上皮幹細胞疲弊症

阪大病院の緑内障患者は、高眼圧な症例が多くて、多剤併用していることが多い。上皮のバリア⇒タイトジャンクション：緑内障点眼はここを通過する。一番問題なのは、点眼に含まれる防腐剤⇒BAC濃度：0～0.02%（0.01を超えると問題が多い？）。上皮障害の原因は、BACと加齢。点眼でSPKが出現するが、特に緑内障点眼で増加。２剤以上だと更に増加。BAC濃度0.01を超える事になるので・・・。また、ドライアイがあって、キサラタンを点眼している患者さん、トラバタンズにスイッチしてみると⇒上皮スコア↓（ドライアイがあれば↓↓）。BACは上皮障害の原因となっているが、ドライアイがあると、強調される。症例提示⇒症例１　８６歳男性　チモプトールとキサラタンで治療。薬剤性角膜上皮障害（ハリケーン様）⇒トラバタンズ、ソフトサンティア（wash out目的）、タリビッド眼軟膏で治癒。症例２　５３歳PDRでNVG。トラバタンズ・XE・エイゾプト・ヒアレイン⇒まずヒアレイン中止して、ソフトサンティア頻回（washout目的）。症例３　５５歳ザラカムで、角膜中央にSPK(++)、霧視。⇒中止して、ソフトサンティア頻回点眼（wash out目的）、タリビッド眼軟膏⇒最終的にミケラン

２）角膜内皮障害と緑内障

60歳男性で、近医でPSS。眼圧Max60mmHgで、年に5回ほど発作。徐々に発作回数↑、眼圧下降不良、視野欠損、発作時散瞳。視力1.2/0.6(n.c.) Td/Ts=19/16、内皮2706/2139。開放隅角で左眼色素↓↓。KPはいつも同じ場所に出現⇒CMV疑う！房水でCMV検出、1%GCV点眼×6で眼圧下降、頻度低下、上昇期間短縮。3年続けていると・・レクトミーへ。

※PSSに似ているが、GON進行するケースやKPが同じ場所に繰り返し出現、内皮減少⇒CMV疑え

※ACAID：眼内（前房内）に異物　⇒　抗原提示細胞が捕食⇒血流にのって、末梢リンパ組織へ（脾臓）⇒ここでTリンパ球に抗原提示⇒抑制型Tリンパ球が優先的に誘導（免疫反応を抑制）。このシステムは、前房関連免疫偏位（ACAID : anterior chamber associated immune deviation）と呼ばれる。角膜移植が成功は、このACAIDのお陰。ACAIDを阻害する要因（術後炎症・術前感染症など）があると、手術合併症が起こりやすくなる。CMV感染はこの影響？

http://takeganka.exblog.jp/17824152/　

※peripheral coinlesion？　慢性線維柱帯炎⇒内皮⇒コインlesion⇒100%CMV

※GCV点でIOP安定、頻度↓、発作期間↓

症例提示　46歳女性　1990年頃PSSとして加療。93年ロトミー、2000年頃ステロイド点眼で対応、07年白内障手術

⇒ステロイド離脱困難、CMV検出（房水PCR）⇒湖崎眼科から阪大へ紹介。視力1.5/1.5、Td/Ts=12/15、内皮1485/1820。デノシン点眼開始して、発作回数減少。ただ、2012年から諸事情で0.5%デノシンしか使えず、眼圧上昇。ロトミーして有効。

CMV関連疾患

• 前部ぶどう膜炎
  
• 角膜内皮炎
  
• フックス虹彩異色性虹彩毛様体炎
  
• ポスナーシュロスマン症候群（PSS）
  

※慢性線維柱帯炎：初期のCMV内皮炎の可能性。手術でACAID破綻⇒免疫↑、眼圧下降？

３，角膜難治症例

バルベルト2タイプ、15mmHg位に・・、成績良好。合併症　低眼圧・チューブ閉塞・強膜弁損傷

症例提示

1. SJS、続発緑内障：様々な手術が複数回行われ・・・遷延性角膜上皮欠損（眼圧上がってると治りにくい）⇒BGI
   
2. 右眼失明、左眼角膜ヘルペス角膜実質炎⇒角膜手術6回、緑内障3回⇒BGI⇒角膜移植⇒チューブ閉塞・・・
   
3. モーレン潰瘍（全周）　様々な移植手術5-6回⇒Boston Kpro⇒眼圧測定困難⇒視野悪化のようで、BGIは、IOLの後方にチューブ入ってしまったが何とか眼圧下降

※皆覚えているだろうが、その昔（多分20年以上前）、私が兄と慕う某先生はPSSの中に、徐々に視野が悪化するものがあると言われていて、ロトミー行っておられました（それだけじゃないけど・・・）。アシクロビルも・・？常識にとらわれた私はちょっと驚いて見ていたものでした・・・・^^;