第37回大阪眼科セミナー その2 (911)

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快晴だが、長い飛行機雲だった。昨夜からの雨は予想通り・・


特別講演Ⅱ ドライアイおよびその関連疾患におけるベストな治療選択とは 

関西ろうさい病院 眼科部長 渡辺仁 

ドライアイの人口は?800万?OsakaStudyによれば推定2200万かも・・。涙液層の理解は大きく進歩して、現在は上皮の表層にあるmicrovilliに膜型ムチンがあり、液層の中には分泌型ムチンが、油層も極性脂質と非極性脂質の二層構造だと。

この日の最大のテーマはムチン。ムチンとは試験管ブラシのような構造の分子量25万以上の糖蛋白。カエルがムチンでおおわれていると考えると、その特性が理解しやすい。膜型ムチン:MUC1・416、分泌型ムチンがMUC5ACGel forming mucin)。

眼を左右に動かしても、実は油層は動いてなくて、ゲル化ムチンがあるから下の層は動いている?この時に、瞼裂の上方と下方のメニスカスではゲル化しないで涙液が流れていいて、涙点へと向かう。

Krehbiel flow:涙液メニスカスに余剰な水分が加わったとき、それを排出するために瞬目時に生じる涙液メニスカスでの持続的な涙液の流れであり、瞬目すれば1分以上持続する(メニコンHPから)。この流れの速度は、上方3.9±1.8mm/sec、下方1.6±2.4mm/secと、実は上方が速い。一般的に下涙点が主と考えられていたが、実は上の方が流量多い。涙点プラグも上方が効果的かも・・

 ドライアイの定義は、1995年には涙液の質的量的異常だったが、上皮障害が涙液に及ぼす影響もあり、上皮と涙液層の相互関係の異常。2006年には涙液眼表面のinteractionの異常と定義。つまりBUTが大切!

治療は、涙液サイドの治療と上皮サイドの治療に分けて・・

涙液サイドの治療:人工涙液とヒアルロン酸。涙液の80%はメニスカスにあるが、点眼しても実は殆ど変化ない。ジクアスなら若干増加するが・・・・。点眼治療には限界あり

上皮サイドの治療:ムコスタは上皮の健全性を向上。実験的にはMUC16を増加(上皮の分化促進)、角膜ムチン除去モデルにムコスタ点眼すると、膜型ムチンが増加し、microvilliの再生促進。タイトジャンクションも改善。杯細胞も増加し分泌型ムチンも増加。加えて抗炎症作用も・・・

※眼科医へのアンケート調査では、ドライアイの第一選択は、ヒアルロン酸が76%で、ジクアスが18.4%、ムコスタは5.6%にすぎない。やはりヒアルロン酸はさし心地が良くて、副作用も少なくて、無難な治療として選択されやすい。ヒアルロン酸が効きにくいSPK(シルマー1mmBUT0-1秒)にムコスタ点眼すると、SPK下方移動してやがて消失(シルマー2mmBUT2-4秒)。そろそろ第一選択をムコスタ・ジクアスに変更しては・・・。また、Patchypattern SPKのドライアイでは、少し涙を増やしてもダメ。SPKの上を涙はよけて流れる。上皮そのものを改善する必要性あり。こんな場合もムコスタが必要だと・・・・。

軽いSPKがなかなか治らないのは、『涙液安定性・上皮の濡れ性・上皮障害』 この三つ巴の関係が悪循環に陥っているからで、ムコスタで上皮を治すことで悪循環を断つことができると。ムコスタは涙液量を増やさないが、上皮を改善してBUTを延長させる。涙液はジクアスで上皮はムコスタで・・(使い分けましょうと)。ジクアスが得意なのは散在性のSPK、不得手なのは連続性のSPK、フィラメントのあるドライアイ、炎症が強い場合。

※症例:71歳女性で、広範囲のSPKでプラグが入っている。まずフルメトロン0.1%とソフトサンティアを入れて改善し、残ったSPKではジクアスで消失した。

ドライアイ以外への応用

  • 炎症・アレルギー・眼瞼炎(症例フルメトロン0.1%+ムコスタ+ネオメドロールEE軟膏+クラリス内服・・)
  • 摩擦・結膜弛緩症・lid wiperepitheliopathySLK
  • 表面・薬剤毒性・緑内障点眼毒性

フィラメントの治療

発症メカニズム:上皮は分化して最表層へいって脱落するが、ドライアイだと扁平上皮化生、microvillitight junctionがダメージ受け、上皮が脱落しないで残り、ムチンが付着してフィラメントに・・・

Interpalpebralcorneal filament

涙を増やして安定性を高める。一気に治すには、プラグ入れて、SCLして点眼加療。少しづつ治すなら、①フルメトロン0.1% ②ジクアス or ムコスタ+マイティア ③SCL

※ジクアスは、ムチンを増やすのでフィラメントを悪化させる可能性あり。

UnderLid filament

涙を増やしても効果ない。摩擦を減らすべき。①SCL ②ムコスタ(46回)+フルメトロン0.1%


by takeuchi-ganka | 2016-02-14 15:33 | Comments(0)

大阪市旭区にある竹内眼科医院です。開業医も日々勉強。


by takeuchi-ganka
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