第45回関西医大眼科同窓会 春の勉強会 その5 (945)

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ちょっと変わったガクアジサイ



特別講演

視路疾患診断 Revisited 神戸大 中村誠 教授

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版権: <a href='http://jp.123rf.com/profile_Andreus'>Andreus /123RF 写真素材</a>


緑内障と思ったら、最も苦手な分野の神経眼科領域。

1)まず最初は、問題提起から・・・。右眼の視神経が切断された状態で、暗室に入ると瞳孔はどんな感じ?左右とも散瞳して、左右差なし。この問題を考えるのに、視路に思いを馳せる。また視路と異なる対光反射経路についても・・

視力・視野・CFF⇒自覚 / 眼球運動・対光反射・近見反射⇒機能

2)症例 11歳男性 右(1.5) 左(1.0)

左眼視力不良?GPは右のマ盲点拡大(ただ内部イソプターをよく見ると耳側半盲)。検査:OCTSwinging Flash Light TestERGCT・その他・・

 CT異常なしということで、経過見ていたら、左眼視力がいっきに0.02と低下。ハンフリー視野、右は耳側半盲で、左は真っ黒 ⇒ MRIで左視神経から腫瘍、右視神経を内側から圧迫。⇒視神経膠腫(後方型)

接合部暗点について考慮すべきポイント 交叉線維 > 非交叉線維で、また上と下で走行が異なる⇒Wilbrand’s Knee(下方の線維がまっすぐ走らず、視交叉でクロスして反対側の視索へ行く前に、反対側の視神経へ少し回りこんでから視索へ向かっている?)

http://www.neurology.org/content/82/5/459.full.pdf

http://www.neurology.org/content/82/5/459.long

※眼科診療プラクティス15181

反省点?:まずRAPDの有無を見る。そして、造影冠状MRIを。CTは骨病変・石灰化以外は無力。


3)同名半盲(左)+左RAPD(+)

第45回関西医大眼科同窓会 春の勉強会   その5 (945)_f0088231_12524005.jpg同名半盲膝状体視覚系(視機能)  RAPD膝状体外視覚系(対光反応)

交叉線維(53)>非交叉線維(47)なので、交叉後方の障害なら反対側にRAPDが出る。反対側の視索障害が疑われる(視索=神経節細胞の軸索)。やがて、視神経萎縮に。右眼は耳側の線維が障害されるので、上下に限局した萎縮 hour-glass atrophy(砂時計型)あるいはびまん性萎縮。左眼は耳側・鼻側に限局した萎縮に。bow-tie atrophy(蝶ネクタイ型)に。僅かな視神経乳頭の色の変化より、OCTの方が検出が容易。

※下垂体腺腫は、両耳側半盲が有名だが、視交叉下方から前角部へ進展することが多いので、下鼻側の線維が障害され、上耳側1/4盲から始まる事が多い。いびつな形態をしていて、視索を圧迫障害することも・・

同名半盲は、脳梗塞・腫瘍で生じるが、視野から障害部位が推定できれば、原因疾患も絞られる。

  • 後頭葉病変  脳梗塞
  • 視放線     脳梗塞
  • 視索      脳梗塞=腫瘍、外傷

4)正面視で右上斜視、右にチルトすると悪化して、左にチルトすると正常化する。

Bielshowsky head tilt test  前庭眼反射 vestibule-ocularreflex (VOR)

  • 右に顔を傾けると、右眼は内旋し、左眼は外旋する。 
  • 左に顔を傾けると、左眼は内旋し、右眼は外旋する。

このVORを利用したのが、Bielshowsky head tilt test。この辺りの複雑な眼の動きは理解しにくいが・・・・結局判定として、上斜筋麻痺と判断された場合、子供なら上斜筋麻痺(先天性素因が強い?)、成人なら滑車神経麻痺。

この滑車神経麻痺があれば、RAPDをチェックして、

  • 左滑車神経麻痺+左RAPD  中脳背側内部
  • 右滑車神経麻痺+左RAPD  中脳背側外部(松果体腫瘍の可能性高い)


by takeuchi-ganka | 2016-06-07 12:58 | Comments(0)

大阪市旭区にある竹内眼科医院です。開業医も日々勉強。


by takeuchi-ganka
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