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第3回KCS  その2 (1006)

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車じゃなかったら、ちょっと一杯に最高の場所^^;


特別講演

「角膜感染症治療の実情」 JCHO星ヶ丘医療センター 眼科部長 佐々木香る

流石専門家。ドロドロした一癖も二癖もある角膜感染症を粘り強く、少しずつ少しずつ紐解いていく。専門家向けに語られる難治症例の治療経過は、門外漢には理解困難でした。

症例174歳女性。草刈り中の角膜損傷。クラビット無効で、不整形潰瘍+スリガラス様角膜+endothelial plaque+前房蓄膿。通常は確定診断後しか抗真菌剤入れないのだが、状況証拠的に真っ黒なので、糸状菌感染と判断して治療。有効な薬剤は決まっていて、①ポリエン系 ②アゾール系 ③キャンディン系のみ。結局、ポリエン系のピマリシンアンホテリシンBとアゾール系のポリコナゾール。ピマリシンは点眼・軟膏、アンホテリシンBは角膜・前房・結膜下注射+点眼、ポリコナゾールは点滴・内服で。結果、炎症が強くなるので、一時悪化する(織り込み済み)。その後前房洗浄、非常に硬いプラーク・フィブリン除去して、ステロイドで消炎を。ポリコナゾールで肝機能悪化し、中止すると所見悪化したので、リポソーマルアンホテリシンBを投与。・・・色々あってやっと落ち着いて保存角膜移植。その後も色々・・

症例277歳男性 ぶどう膜炎・続発緑内障、角膜にコインリージョン。典型的。PCRCMV2.8×10コピー。治療は、デノシン(ガンシクロビル)とバリキサ(ガンシクロビルのプロドラッグ)。倫理委員会で承認されるまでは、バリキサのみ。2週間後少し改善したと思ったが、1.3×105と、むしろ悪化。デノシン点眼いれて著効(デノシンいつまで・・?)。やはりCMVによる前眼部病変は、点眼が有効。

症例328歳男性。頻回交換SCL使用、角膜炎。色々あって、ヘルペスが疑われゾビラックス投与しつつ紹介受診。弱々しい樹枝状。ヘルペス治りかけ?フルメトロン×2、タリビッド軟膏×3、バルトレックス2錠を継続しつつ、角膜掻爬したが、PCRでアメーバもヘルペスも陰性。スメアは、アメーバ?掻爬2日後角膜中央が混濁!⇒アメーバ。アメーバは変身するので、叩きにくい。シストに効くのは、ヨード・ピマリシン・PHMBBAC・クロルヘキシジン。今回の処方は、クロルヘキシジン頻回、ピマリシン×3、キノロン×4、フルメトロン×1、掻爬毎にヨード(入院中3回)。僅かにでも充血がある間は、治療を継続。アメーバ疑いでも抗菌剤継続していい(細菌をなくすことは、共生関係にあるアメーバも叩く事に・・)。今回は、コンタクトケースのスメア・培養などができなかったので、治療に迷いがあったが、通常ケースの中にアメーバは見つかる。

症例4:51歳女性。角膜炎・膿瘍・蓄膿があり、キノロン頻回点眼したが、穿孔した。キノロン1剤で押してたので、この時点でのMRSAMRSE。⇒アルベカシン、バンコマイシン、ガチフロ点眼に加え、バンコマイシン1週間点滴。良くなって治療中止すると、炎症が強くなり(DM性虹彩炎)、虹彩後癒着、眼圧上昇・瞳孔ブロック・・・・⇒GSLへ。

凄い経過だ・・・とため息つくしかない4症例でした。チョット聞きかじって出来ることじゃないので、迷ったら専門家へ送るべきだと再確認。結局知りたいのは、こんなにどろどろする遥か前の、我々一般開業医が遭遇する初期病変の見方。大した問題はないように見えていても、その角膜の小さな傷に糸状菌やアカントやMRSAが存在している時の所見や対応。また通常の対応後、なかなか改善しないか、少し悪化した時の特徴なども・・・

①写真を撮っておけと言われるが、非常に数多くの、チョット傷ついてすぐに治っていく患者さんのすべてを写真に撮るのも・・・。勿論怪しげなものは撮っているのだが^^; ②バンコマイシンを、使ってはいけない。これを入れてしまうと、完全治癒が達成できればいいのだろうが、そうでない場合に、スメアで菌が検出できない、培養も出にくい・・・なんてことになり迷惑をかけてしまう。③ピマリシンも入れない方がいいらしい。市販されている唯一の抗真菌剤であり、糸状菌には有効なのだが、下手に使うと、菌は角膜後方へ逃げるばかりで、その後の治療を困難なものにしてしまう。④コンタクトレンズケースを確保せよ。この中に治療のポイントになるものが詰まっている!


by takeuchi-ganka | 2017-03-09 17:11 | Comments(0)

大阪市旭区にある竹内眼科医院です。開業医も日々勉強。


by takeuchi-ganka
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