大阪北地区眼科病診連携の会 その2 (1022)

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ゲラゲラ鳴く鳥(オオヨシキリ?)


特別講演

『ぶどう膜炎治療のホット・トピックス 」中井慶(淀川キリスト教病院)

1,画像診断

OCTが有用なケース

48歳女性のVKHOCTでは脈絡膜肥厚、内部構造も一様で管腔見えない?ステロイド治療に反応して、脈絡膜厚減少。同じように脈絡膜厚が増加してSRDを伴う疾患でも、CSCでは内部構造が異なる。34歳男性でCSCなのにVKHと間違われSTTAされて網膜色素上皮障害が残った症例。78歳男性のVKH。シクロスポリン導入されたが、再燃繰り返して、ヒュミラ投与によって寛解した症例。ついで78歳女性の悪性リンパ腫症例が提示。網膜色素上皮下(正確にはブルフ膜下)のもこもこした白色病変が特徴的。

ICGが有用なケース

脈絡膜毛細血管板のnon perfusionblocked fluorescein所見。VKHで有用。症例は、硝子体混濁・乳頭浮腫・結節性血管炎・・・悪性リンパ腫が疑われて紹介されたがサルコイドーシス。ICGでも多発する低蛍光。choroiditis(+)、多発低蛍光斑。※MEWDSでも脈絡膜毛細血管板のnon perfusionと思われるダークスポットが多発。

Choriocapillarisand choroidal microvasculature imaging with ultrahigh speed OCT angiography. PLoS One. 2013 Dec 11;8(12)』  近い将来、OCTangioで脈絡膜循環も解明出来るかも。choroidal folds in VKH (乳頭型の診断に有用)。OCT所見が病態解明につながる。

2,非感染性ぶどう膜炎での免疫抑制剤

45歳男性の大腿骨骨頭壊死の写真。ステロイドの危険性

①ステロイドの長期連用リスクを回避するためにも、漸減して5mgまで減らせたら、シクロスポリン(ネオーラル)100-150mg)併用へ。VKH、ベーチェット、強膜炎・・・などで応用。

ヒュミラ(アダリムブ) RAではポピュラーな薬剤。

※骨粗鬆予防の薬剤も進化していて、リクラストは年1回注射でOK。ステロイド内服は、ガイドラインを・・

ぶどう膜炎の復習。

感染性・非感染性・仮面症候群をしっかり区別してから、治療開始。非感染性なら基本はステロイドだが、まずは局所投与(点眼・結膜下・STTA)。活動性の高い後極部病変があれば、全身投与へ。ただ、ベーチェットならコルヒチン、シクロスポリン、TNF阻害薬、VKHなら早期にステロイドパルス。サルコイドーシスなら内服・・・。ステロイドの全身投与は、長期化すれば様々な合併症を引き起こすので、免疫抑制剤及びTNF阻害薬を併用して、ステロイドを減量する必要がある。今後は、ステロイドに取って代わる?

ぶどう膜炎に適応があるのは、

①シクロスポリン(ネオーラル):ベーチェット、難治性非感染性ぶどう膜炎 ※T細胞選択的免疫抑制薬、血中濃度モニタリング必要。レミケード出現後、価値は低下?

②インフリキシマブ(レミケード):難治性ベーチェット ※TNF抗体(キメラ型)

③アダリムマブ(ヒュミラ):ベーチェット以外の非感染性ぶどう膜炎に使用可能。非感染性の中間部・後部ぶどう膜炎 ※TNF-αモノクローナル抗体(ヒト型)


by takeuchi-ganka | 2017-06-01 20:57 | Comments(0)

大阪市旭区にある竹内眼科医院です。開業医も日々勉強。


by takeuchi-ganka
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