第430回 大阪眼科集談会 その2 (1150)

六甲高山植物園にて

特別講演

角膜移植と虹彩の深い関係　山口剛史　東亰歯科大市川総合病院

2002年慶応卒

1. 角膜移植の最適化と視機能の改善　※角膜の光学機能解析
2. 角膜移植後の長期予後の改善

今日のテーマは2。

前房環境の研究。

きっかけとなった症例は、31歳男性で、アトピー性皮膚炎。右眼失明していて、左眼水疱性角膜症。DSAEKを2回、全層移植を4回行ったが、何度手術してもうまくいかない（graft failure）。拒絶反応はないのに、内皮が減少して、混濁する。何故？移植失敗の原因は、①内皮減少（自然減少）　②拒絶反応　③感染症・打撲。①が最も重要なファクター。内皮減少で、5年で30%がfailure。何故減少する？急激に減少する症例の原因は？虹彩のダメージと関連？虹彩損傷スコア（0-4点）を作って検討してみると、内皮減少との間に明らかな関連が見られた。内皮移植も全層移植も虹彩損傷スコアと関連明らか。角膜内皮の慢性減少は、正常眼では徐々に減少（0.5%/年）、白内障術後で2.5%/年、角膜移植後は2.7～9.4%/年。

ICE症候群、Irido-Schisisでも内皮減少。外傷性無虹彩で水疱性角膜症になった症例。円錐角膜に有水晶体IOL（トーリック）を入れられた症例で内皮減少（年間100ずつ）。虹彩クリップが問題？

⇒前房内環境が内皮減少の原因では？様々なサイトカインが出て（原疾患でパターンが異なるだろうが）、それ原因？内眼手術、レクトミー、レーザー虹彩切開術・・ではどう？前房内サイトカインレベル上昇と内皮減少と関連ありそう。虹彩損傷と前房内サイトカインレベル上昇も関連あり。昔から虹彩上皮は炎症を抑えると言われていた。内眼手術やレーザー虹彩切開術が虹彩損傷をすると前房内サイトカインが上昇して、内皮細胞が減少して、水疱性角膜症になる。内皮移植しても全層移植しても、その原因を止めないと内皮減少は止まらない。

　角膜移植前・術後の前房水のサイトカインの変化を調べた。IL-10, MCP-1, IFNγなどが上昇すると内皮減少。サイトカイン同士もネットワークあり。術前サイトカイン低いと内皮減少しない、術前サイトカイン高いと減少しやすい。また、primary graft failureとなっていた症例は、　Il-6,MCP-1, IFNγが非常に高かった。内皮維持には、良い環境の前房が必要。水疱性角膜症とは、病的虹彩・前房水による角膜内皮変性疾患だと。レーザー虹彩切開術・内眼手術で、BRB破綻、サイトカイン上昇、内皮減少、バリア破綻、サイトカインが実質に入り、角膜浮腫、角膜神経も損傷。さらに上皮バリアも破綻すると眼表面のサイトカインも前房内へ。水疱性角膜症では、涙液と房水サイトカインが相関あり。

※去年聴いたレーザー虹彩切開術後の内皮減少に関する講演⇒（https://takeganka.exblog.jp/30189822/）ちょっと関連ありそう・・

• https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29051590
• https://iovs.arvojournals.org/article.aspx?articleid=2625917

角膜内皮移植術について

• NS-endo inserter（阪大相馬先生の発明）。これにより内皮に優しい手術が可能に。今はこればかり使っていると。※45000円するが価値ありだと。

https://www.dovepress.com/clinical-evaluation-of-a-newly-developed-graft-inserter-ns-endo-insert-peer-reviewed-article-OPTH

• 瞳孔形成重要（Stiles Crawford効果の影響で見え方向上）
• DMEKはうまく行けば、侵襲も少なく、視力良好。
• 角膜内皮注入療法（内皮を培養して前房内へ入れるだけ？小泉範子）

水疱性角膜症の内皮細胞はミトコンドリア空胞化。そもそもミトコンドリアに問題？進行性外眼筋麻痺、レーベル遺伝性視神経症、フックス角膜ジストロフィー・・・などとはミトコンドリアが異なる。パーキンソンやミトコンドリア心筋症などでも特有の障害。糖尿病網膜症では近い変化？水疱性角膜症の遺伝子発現は？次世代シーケンサーで調べる。サイトカインレセプター上昇している。サイトカインに反応しやすい内皮になっている？ミトコンドリア関連遺伝子も変化。前房内環境は？水疱性角膜症では補体上昇（正常眼では低い）。虹彩萎縮モデルマウスでは、前房内蛋白上昇、内皮減少、ミトコンドリア障害（ヒトと同じような障害）。若いマウスと高齢マウスの内皮交換。前房水環境が内皮影響していた・・・・

質疑：

• 虹彩からサイトカインの放出を抑える・・・・・うまい方法はないらしい。術前のステロイド点眼でも無効だった。虹彩に優しい手術が一番。
• ※虹彩上皮は消炎効果あるので、瞳孔形成や根部修復も影響あり？
• ※バルベルト（後房法）：前房内サイトカイン上昇？内皮減少？
• ※どのサイトカインが一番問題なのかは、まだ不明。