第5回Abeno Ophthalmic Seminar　その3 (1221) : 小さな眼科クリニック＠城北公園（竹内眼科医院）

久しぶりに燃えるような紅葉を満喫（近江八幡の教林坊にて）

特別講演

視路疾患と視野：構造と機能は何故乖離するのか？

神戸大　中村誠　教授

いつも興味深い内容の話なのだが難解で、今回も予想通り集中して聴くと非常に疲れる講演だった。

１，視索症候群

※　左視索症候群⇒同名半盲

完全な同名半盲（例えば下図の4）。左の視索が障害されると、

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　右眼　　　　　　　　　　　　　　　　　左眼

右眼の鼻側線維が障害（耳側視野障害）（⇒RAPD）：視神経萎縮（耳側・鼻側の帯状萎縮）

左眼の耳側線維が障害（鼻側視野障害）：視神経萎縮（上下の砂時計型萎縮）

※このRAPDは、フィルターを使うことで、定量化可能。

⇒RAPD（相対的瞳孔求心路障害）陽性：暗所でswinging flashlight testで、対光反射を確認．左右交互に光を当て，患眼に光を当てると両眼ともに散瞳し，僚眼に光を当てると縮瞳。

※あまり理解できなかったが、刺激強度と縮瞳量の解析から、機能障害＞構造障害と結論。

（同じ縮瞳量になる光刺激強度と交叉神経線維の量を解析して・・・・）

2，緑内障性視神経症

緑内障においては、構造的変化が先行し、その後に機能的な変化が検出されると言われているし、実際にOCTで異常が検出されていても、視野検査で異常が検出されない状況（前視野緑内障）にしばしば遭遇する。これは、構造的変化が、機能的変化に先行している証拠なのだろうか？

RAPD量は視野の左右差と直線回帰、構造の左右差（cpRNFL/GCL）とも直線回帰。もし構造障害が機能障害に先行するなら、直線ではなく、S字状回帰するはず。

この論文で（2009）、演者は、この緑内障の常識『緑内障性視神経症は構造障害が機能障害に先行する』に疑問を呈している。これは緑内障以外の視神経障害においては、あり得ないことが前提のようです。

10年後Hoodは、この論文で、中村先生と同じ意見に・・・？

DoesRetinal Ganglion Cell Loss Precede Visual Field Loss in Glaucoma?

Quigleyらの有名な4つの論文を再度チェックして、緑内障において、構造障害が機能障害に先行することは間違いだと指摘。通常使われる視野検査の結果とOCTで検出される構造的変化なら、OCTの結果が先行しているだけ。Quigleyらに騙されてはいけない？

※まあ研究者目線では、そうなのかもしれないけど、現実にOCTで検出される構造的変化（cpRNFLやGCL菲薄化）は、通常の視野検査の異常より早期に検出されるのだから、臨床家としては、Quigleyに騙されたとは思ってませんが・・・

3，視神経炎と非動脈炎性前眼部虚血性視神経症（NAION）

視神経脊髄炎スペクトラム障害：視神経炎・脊髄炎などを引き起こす中枢性自己免疫疾患

同じ網膜内層の菲薄化があったとしても、神経成分と非神経成分のダメージの比率が異なる。抗AQP4抗体陽性視神経炎の場合は、主として神経成分が障害されるので、網膜が菲薄化すれば、視野は悪化するが、抗AQP4抗体陰性の場合は、非神経成分の障害比率が大きいので、網膜が菲薄化しても、あまり視野は悪化しない。

このあと、話は更に複雑で、こっちがノックアウト・・

何故脳内・視交叉に病変が及んでも水平性半盲をきたすのか？

MRI病変局在と視野の乖離とか・・・

視神経炎の炎症の局在と視野変化との関係だが、水平性半盲は、どのあたりの病変で発生するものなのか。結果は、病変の局在にかかわらず、水平性半盲あり。古い教科書的理解では無理で、多分脳内の神経線維走行は、まだまだ未解明な部分あり。

※緑内障は、水平性に近い半盲を呈し、しかも上方の障害が多い。

小さな眼科クリニック＠城北公園（竹内眼科医院）