角膜のお勉強１
2006年 11月 18日
角膜の学会へ出席した時の記録です。実は、半年ほど前のものですが・・・
眼科は、主として眼球を扱う小さな診療科ですが、学会の数は、非常に増えてきていて、今では、眼球のパーツ別、病気別に学会が存在するほどです。角膜、コンタクトレンズ、斜視、緑内障、糖尿病網膜症、白内障、眼炎症、眼感染症、眼循環、眼光学・・・・・・・ とても全部行くのは無理です。
20年以上大学の緑内障外来に所属していた関係で、緑内障関連の学会・勉強会には、積極的に参加してきましたが、開業して、何年も経過すると、偏りのない知識と経験の必要性に迫られ、いままで殆ど縁がなかった学会にも参加するようになりました。
今回は、角膜の学会の数多くの演題の中で、特に気になったのは、
１、ドライアイ、２、感染症、３、翼状片でした。
ドライアイに関しては、世界中の医師を巻き込んで新しい診断基準が作成されつつあります。ただ、涙が少ない眼というだけではなく、
『様々な要因による涙液及び角結膜上皮の慢性疾患で、不快な症状と視覚障害を伴う』
と定義されるそうです。新しい診断基準の要点としては、
まず、自覚症状が診断基準に入ってきたことで、
１、不快感、 ２、視覚障害
この２つです。
１、不快感というのは、『痛み』に関連した症状だが、人によって、表現が様々なので、詳しい問診が重要になります。
２、視覚障害というのは、涙液膜の安定性の低下にともない視力が低下することで、実用視力計というものが発表されていました。ドライアイ患者においては、開瞼中に徐々に視力が低下している状態が明らかにされていました。
次に涙液の評価。
これは、シルマーⅠ法が昔から有名で、診断基準としては、これとBUTの２つです。
このシルマーⅠ法は、涙液の基礎分泌に加え、検査用紙が結膜を刺激し、非常に長い Reflex loop を介して涙腺から反射性に分泌される涙液の量を測定している訳です。ただ、最近は、眼球表面に存在する涙液の量を推定する方法がいくつも発表されています。
眼球表面に存在する涙液量を反映しているのが、下眼瞼と角膜の接する所に溜まる涙液（涙液メニスカス⊿と呼びます）で、この涙液⊿の量の評価を定量的にする方法として、
１、スリットでみた印象
２、フルオレセインで染色された涙液⊿の高さをメジャーで測定
３、メニスコメトリー法を用いた涙液メニスカスの曲率半径測定
４、DR-1という涙液スペキュラースコープの応用
５、Tearscope plus を用いて撮影した写真の解析
などがあり、印象的だったのは、
DR-1で、涙液層最表層の油層が開瞼に伴って角膜上に広がるスピードを計算し、このスピードが角膜上の涙液の量を判定しているという、府立医大の横井先生の発表で、非侵襲の角膜上の涙液量測定装置になりうるらしい。
従来簡便な方法として、使われた綿糸法は、信頼性に欠ける理由からか、診断基準から外れました。
ドライの評価としては、この涙液貯留量を正確に測定することがシルマーテストより重要だそうである。いつも同じ条件で、フルオレセインで染めた涙液三角の写真をとれば、器械がなくてもおおよその定量は可能だと思うのだが・・・
角膜表面の涙液の不安定性を評価する方法としてのBUTが5秒以下というのも診断基準だが、これは、3回平均で決定される。このBUTを客観的に評価する方法として、TSASというTMSという角膜前面のトポグラフィーを開瞼したまま何枚も測定し、涙液がブレイクしていく状態を評価するシステムもある。
このほかにも、波面収差を解析する機会を応用する方法も紹介されていた。私は、お金がかからない、BUTで十分だと思っています。
最後に、角膜･結膜の障害の程度の判定で、
角膜は、フルオレセインで染色し、上･中・下と3等分し、それぞれを3点満点で評価し、9点満点で3点以上が基準とないｒます。
結膜は、従来ローズベンガルが染色が有名だが、これはとても痛いので、リサミングリーンで代用してもいいらしい（売っていないが・・・）。鼻側結膜、角膜、耳側結膜をそれぞれ3点満点で評価し、9点満点で3点以上が基準となる。
たまたま入手したリサミングリーンでドライアイの眼を染めるとこんな感じです。
ドライアイは、角膜よりも結膜上皮の障害が先行し、程度も強いのが特徴で、この結膜上皮障害の程度を評価する為に、フルオレセイン染色して、普通に観察するだけでは見にくいので、ブルーフリーフィルター（イエローフィルター）を使用したり、リサミングリーンを使ったりして観察を容易にする努力が行われている。ただ、通常の観察でも注意深くやればそれで十分という発表もあった。私も、同感であります。
ドライアイの診断ステップ（順番が大切らしい・・）
１、まずフルオレセイン用紙を濡らし、余分の水分を拭き取り、下眼瞼縁に僅かにつける。
（非常に少量！）
２、涙液メニスカスの高さを見る
３、BUT測定（3回）
４、結膜上皮障害（すばやくみないと解らなくなる）
５、角膜上皮障害
６、結膜弛緩、MGD・・・眼疾患をチェック
最後にシルマーⅠ法
その他の気になった発表
１、喫煙で涙液機能は低下する。シルマー↓、BUT↓、TSAS、結膜上皮、口腔粘膜障害
２、閉瞼下で、シルマーをしてもいい？
あと2回ほど続きます・・・
眼科は、主として眼球を扱う小さな診療科ですが、学会の数は、非常に増えてきていて、今では、眼球のパーツ別、病気別に学会が存在するほどです。角膜、コンタクトレンズ、斜視、緑内障、糖尿病網膜症、白内障、眼炎症、眼感染症、眼循環、眼光学・・・・・・・ とても全部行くのは無理です。
20年以上大学の緑内障外来に所属していた関係で、緑内障関連の学会・勉強会には、積極的に参加してきましたが、開業して、何年も経過すると、偏りのない知識と経験の必要性に迫られ、いままで殆ど縁がなかった学会にも参加するようになりました。
今回は、角膜の学会の数多くの演題の中で、特に気になったのは、
１、ドライアイ、２、感染症、３、翼状片でした。
ドライアイに関しては、世界中の医師を巻き込んで新しい診断基準が作成されつつあります。ただ、涙が少ない眼というだけではなく、
『様々な要因による涙液及び角結膜上皮の慢性疾患で、不快な症状と視覚障害を伴う』
と定義されるそうです。新しい診断基準の要点としては、
まず、自覚症状が診断基準に入ってきたことで、
１、不快感、 ２、視覚障害
この２つです。
１、不快感というのは、『痛み』に関連した症状だが、人によって、表現が様々なので、詳しい問診が重要になります。
２、視覚障害というのは、涙液膜の安定性の低下にともない視力が低下することで、実用視力計というものが発表されていました。ドライアイ患者においては、開瞼中に徐々に視力が低下している状態が明らかにされていました。
次に涙液の評価。
これは、シルマーⅠ法が昔から有名で、診断基準としては、これとBUTの２つです。
このシルマーⅠ法は、涙液の基礎分泌に加え、検査用紙が結膜を刺激し、非常に長い Reflex loop を介して涙腺から反射性に分泌される涙液の量を測定している訳です。ただ、最近は、眼球表面に存在する涙液の量を推定する方法がいくつも発表されています。
眼球表面に存在する涙液量を反映しているのが、下眼瞼と角膜の接する所に溜まる涙液（涙液メニスカス⊿と呼びます）で、この涙液⊿の量の評価を定量的にする方法として、
１、スリットでみた印象
２、フルオレセインで染色された涙液⊿の高さをメジャーで測定
３、メニスコメトリー法を用いた涙液メニスカスの曲率半径測定
４、DR-1という涙液スペキュラースコープの応用
５、Tearscope plus を用いて撮影した写真の解析
などがあり、印象的だったのは、
DR-1で、涙液層最表層の油層が開瞼に伴って角膜上に広がるスピードを計算し、このスピードが角膜上の涙液の量を判定しているという、府立医大の横井先生の発表で、非侵襲の角膜上の涙液量測定装置になりうるらしい。
従来簡便な方法として、使われた綿糸法は、信頼性に欠ける理由からか、診断基準から外れました。
ドライの評価としては、この涙液貯留量を正確に測定することがシルマーテストより重要だそうである。いつも同じ条件で、フルオレセインで染めた涙液三角の写真をとれば、器械がなくてもおおよその定量は可能だと思うのだが・・・
角膜表面の涙液の不安定性を評価する方法としてのBUTが5秒以下というのも診断基準だが、これは、3回平均で決定される。このBUTを客観的に評価する方法として、TSASというTMSという角膜前面のトポグラフィーを開瞼したまま何枚も測定し、涙液がブレイクしていく状態を評価するシステムもある。
このほかにも、波面収差を解析する機会を応用する方法も紹介されていた。私は、お金がかからない、BUTで十分だと思っています。
最後に、角膜･結膜の障害の程度の判定で、
角膜は、フルオレセインで染色し、上･中・下と3等分し、それぞれを3点満点で評価し、9点満点で3点以上が基準とないｒます。
結膜は、従来ローズベンガルが染色が有名だが、これはとても痛いので、リサミングリーンで代用してもいいらしい（売っていないが・・・）。鼻側結膜、角膜、耳側結膜をそれぞれ3点満点で評価し、9点満点で3点以上が基準となる。
たまたま入手したリサミングリーンでドライアイの眼を染めるとこんな感じです。
ドライアイは、角膜よりも結膜上皮の障害が先行し、程度も強いのが特徴で、この結膜上皮障害の程度を評価する為に、フルオレセイン染色して、普通に観察するだけでは見にくいので、ブルーフリーフィルター（イエローフィルター）を使用したり、リサミングリーンを使ったりして観察を容易にする努力が行われている。ただ、通常の観察でも注意深くやればそれで十分という発表もあった。私も、同感であります。
ドライアイの診断ステップ（順番が大切らしい・・）
１、まずフルオレセイン用紙を濡らし、余分の水分を拭き取り、下眼瞼縁に僅かにつける。
（非常に少量！）
２、涙液メニスカスの高さを見る
３、BUT測定（3回）
４、結膜上皮障害（すばやくみないと解らなくなる）
５、角膜上皮障害
６、結膜弛緩、MGD・・・眼疾患をチェック
最後にシルマーⅠ法
その他の気になった発表
１、喫煙で涙液機能は低下する。シルマー↓、BUT↓、TSAS、結膜上皮、口腔粘膜障害
２、閉瞼下で、シルマーをしてもいい？
あと2回ほど続きます・・・
Commented
by
みみ
at 2009-04-19 07:33
はじめまして、ハワイ在住者です。実は昨年ハワイで視力回復手術を受けました。
その後、適切な処置を受けることができていなかったようで、角膜結膜の正常な回復を得ることができずおまけに超ドライアイになってしまい、角膜結膜障害と診断されました。そのクリニックには手術専門の医師のみでメディカルの医師がいません。その結果診察は受けれてもお薬が処方されず手遅れになりました。
手術はレーシックでなく、レーザックと言う方法でした。目の表面をふやかして表皮を除いて行う方法です。
今後どのようなことに気をつければいいのでしょうか？
今朝も目をあける際に、痛みが走り、目が充血し、下眼けんに、ころｋろした違和感があります。お返事お待ちしております。
よろしくお願いいたします。
その後、適切な処置を受けることができていなかったようで、角膜結膜の正常な回復を得ることができずおまけに超ドライアイになってしまい、角膜結膜障害と診断されました。そのクリニックには手術専門の医師のみでメディカルの医師がいません。その結果診察は受けれてもお薬が処方されず手遅れになりました。
手術はレーシックでなく、レーザックと言う方法でした。目の表面をふやかして表皮を除いて行う方法です。
今後どのようなことに気をつければいいのでしょうか？
今朝も目をあける際に、痛みが走り、目が充血し、下眼けんに、ころｋろした違和感があります。お返事お待ちしております。
よろしくお願いいたします。
0
at 2009-04-19 11:06
LASEK（laser epithelial keratomileusis） とう術式ですよね。私は、屈折矯正手術をしている訳じゃないので、適切なお答は難しいです・・・が、確かに屈折矯正手術後、ドライアイ症状が強くなる人は多いようです。ただ、涙液分泌機能そのものは、変化しませんので、『超ドアライアイ』というのはどうでしょうか。この術式は、上皮を剥離して、レーザー照射するだけで、上皮は通常自力で再生する筈です。現在の状態がどのようなものか推定困難ですが、｢再発性角膜びらん」Recurrent corneal erosions (RCE)のような形になっているのでしょうか。それにしても、角膜疾患も診れない人間がよく手術するもんだとあきれますが・・・。今後の事ですが、まず、角膜を診れる眼科医を受診すること。それに尽きますね。ドライアイなら、ドライアイ治療。RCEならその治療を受けないとダメなので・・・。
by takeuchi-ganka
| 2006-11-18 12:32
| 涙について
|
Comments(2)
