小さな眼科クリニック＠城北公園（竹内眼科医院）

なにわ眼科勉強会？ その１（920）

梅の花もほぼ散ってしまいました。次は桜・・

平成28年3月10日　高橋教授が座長で、永井准教授が講演されるという勉強会の案内があったので、奈良県某所でボール遊びして疲れた身体に鞭打って、木曜日の夕方にリッツカールトンホテルへ出かけてきました。なので。パンフレット失ったので、名前不確かですが、多分『なにわ眼科勉強会』。

• 永井先生の講演は、OCT所見をみて抗VEGF硝子体注射をするかしないか・・・・・
  
• 狩野先生の講演は、OCTを用いた緑内障もどきの鑑別診断と治療の考え方？
  
• 多分こんなタイトルだったと記憶しています。
  

永井先生の話から

『OCT所見をみて抗VEGF硝子体注射をするかしないか・・・・・』

• 64歳女性　出血・PED（ノッチあり）・double layer signあり・PCV⇒明らかな注射の適応
  
• 80歳男性　2型CNV・Subretinal Hyperreflective Material (SHRM)+SRD⇒明らかな注射の適応　※FA・IA必要だが、リスクを伴う検査なので、今後OCTangioの必要性が高くなるだろうが、写らないこともある。SHRMについては、初めて聞いた用語だったので、演者に尋ねると「fibrinと思われる中等度反射」らしい・・。
  
• 76歳女性　軟性ドルーゼン多発・SRD(-)・出血(-)・変視症(+)⇒治療不要・経過観察必要　
  

前駆病変　1)軟性ドルーゼン（63μm以上のものが1個以上：乳頭辺縁での網膜静脈（約125μm）の半分以上）　2)網膜色素上皮異常：色素脱失・色素沈着・PED　

※reticular pseudodrusenに注意。中心窩よりアーケードから周辺に多く、発症すれば予後不良）　治療はないが、禁煙とサプリメント（オキュバイト・サンテルタックス）。

• 大型の古そうなPED・周辺に少しSRD(+)・CNV(-)⇒適応(-)　※現実にはすることもあると・・・
  
• 73歳男性・PCVでSRDがあり注射して良くなったケースの提示。大学のスタデイでは導入のみで1年以上再発がないのは、27.5%。つまり、72.5%は再発あり。投与方法⇒Proactive(Fixed/TAE) orReactive：PRN。再投与基準：視力低下・SRD・中心窩網膜厚↑・出血・新しいCNVなど
  
• 64歳男性PCV。一端良くなったが、SRD(+)で注射へ
  
• 62歳女性PCV。一端良くなったが、SRD(+)。但し視力（1.5）。それでも注射へ
  
• 74歳男性1型CNV　ルセンティスで改善するものの何度も再発して徐々に効きにくくなり、アイリーアで一応RD(-)へ・・
  
• 提示されたOCTは、中心窩から結構離れた場所のPEDのみの再発？クロスで撮影したOCTが病変と捉えてないだけで、しっかり再発していたので、注射へ。OCTがしっかり病変を捉えてないこともあるので、注意。
  
• 73歳男性PCV。注射して、RD改善・少し残存して再発、徐々に効きにくく・・・。注射しては再発を繰り返し、本人も（1.0）を切ると注射に同意するが、それ以上だと経過観察を希望・・・・そんなこんなで3年以上。
  
• 89歳　高度の線維化病変・外層障害強い⇒適応(-)
  

※講演内容から、思い切りそれますが、上記73歳男性のPCVの経過を見ていて感じたのだが、かつてFAやIAで脈絡膜新生血管を特定して、大熊先生や高橋先生が名人芸で直接凝固しても、やがて再燃して、出血・SRD・線維化などで、最終的に大きな瘢痕病巣になってしまうケースを見かけたのだが、今では注射をするだけで改善する（もちろん効きにくかったり、無効に近い事もあるのだろうが・・）。また再燃しても再度注射すれば改善する。慣れてくれば、本人はSRDが出ても、まだ見えているから大丈夫・・・と余裕さえ。結局注射を何度も何度も繰り返しながら、何年も良好な視力が維持される事も多いらしい。確かに医学は進歩したのだろうが、視力を維持する必要経費はいったいどれほどに・・・・・？70歳以上で3割負担なら注射1回5万前後。仮に5万として、導入期は月1回を3回で15万ぐらい。その後1年以上再発がないのは27.5%にすぎないらしい。維持期の注射が2ヶ月1回ペースなら30万/年、3ヶ月1回なら20万/年。高額療養費制度は、毎月の上限が設定されているだけなので、あまり意味が無いし、手術じゃないので、保険給付も受けられない。導入の3回は仕方ないとしても、維持期の治療ぐらいは減額してあげてほしいといつも思うのです。

チョット調べると、台湾では3本目が無料。オーストラリアでは5年間で18本超えると19本目から無料。イギリスでは3年間14本を超えると15本目から無料で、製薬会社が薬剤コストを負担しているようです。日本も何か対策を・・・。何か対策が行われるか、薬価収載時の予測販売金額の2倍を超えるほど売れて、薬価が飛躍的に下がるまでは、まずは禁煙し、オキュバイトかサンテルタックスを服用し、しっかり予防に努めるしかない・・・？

滝井レチナ倶楽部 その2 (890)

症例経過報告　患者さんの今　　

今回は、経過の良くないケースの報告

1. ７５歳女性：軟性ドルーゼンが集簇しているというか、drusenoid PEDのような症例。OCT所見からRAPと判断して、右眼に初回STTA+PDT併用でルセンティス開始・・・・・・・PED消失後、網膜外層の強い障害が残った。その後左眼にも初回STTA+PDT併用でアイリーア開始して、同様の結果に・・・・。RAPではなく、drusenoid PEDであれば、治療の必要性は・・・？
   
2. １型CNVの加齢黄斑変性にアイリーア開始。２が月毎投与で何度も再発、その後Treat and Extentだが現在25回注射していて、4週程で再発をしている。ただ視力1.5もあるので注射継続は永遠に・・・・？
   
3. 56歳女性　mCNV　抗VEGFのない時代だったので、最初はPDT。その後ルセンティス開始したが、何度も再発。現在9回。次はアイリーア？一応有効で、一旦剥離ひくのだが、またすぐ再発する。いつまで続く？ ※VEGF注射しても、一定時間経過すると、局所でVEGFが増えて再発するのだとすれば、注射は続けなければ、視力が維持できない。こんな場合、途中から医療費を割り引いてあげなければ、『金の切れ目が縁の切れ目』的治療にならないだろうか。欧米では、途中から無料になると聞いたことがあるのだが・・・・・
   
4. 69歳男性：BRVOで網膜光凝固後、CME(+)。STTA3回したが、CME再発。ルセンティス開始したが、10回しても、CME少し残って、網膜外層障害あり。MA凝固も効果なく、アイリーア2回、少し改善？
   

症例相談コーナー

１，33歳男性　アトピー性皮膚炎があって、手足口病に罹患。その後右眼視力低下し、OCTで中心窩下RPEの肥厚・不整・・・・UAIM？。その後左眼も中心窩下のRPE隆起とSRD、CNVの発生。両眼性のUAIMで、左眼は続発性のCNV（通常2型、今回は1＋2）。アイリーア開始・・　　※Unilateral acute idiopathicmaculopathy (UAIM)：コクサッキーウイルス感染後に、発症する疾患のようだが、新生血管は稀？

２，拡張型心筋症があって心不全がある糖尿病患者。最近、急に糖尿病網膜症が悪化。後極部中心のびまん性漏出が強いタイプで、左眼はCMEがあるが周辺部はきれい・・。これ、ただのDR？CRVOの要素あり？内頚動脈閉塞は？眼虚血は？やはりただのDR？治療：ルセンティスかSTTA。

３，86歳女性。眼軸27mmで、後部ブドウ腫あり。FAでブドウ腫の辺縁に過蛍光。NVじゃなくて、CSC類似の漏出があり、黄斑部上方に剥離あり。※後部ブドウ腫の辺縁だと、中心窩から遠いのでまだまし。tilted disc syndromeだと、黄斑に網脈絡膜の屈曲部分が通ることがあり、漏出や新生血管が黄斑部に発生して、より重篤だと・・

４，赤道部あたりに出血・隆起性病変・・・？OCTでPED⇒PCVらしい。時々黄斑外にもPCV。治療は直接凝固。

OCTの読み方

• IS/OSline ⇒ ellipsoid zone（内節のミトコンドリアが豊富な部位）：視力と深い関わりあり。
  
• COSTline　　⇒ interdigitation zone　（錐体の内節がRPEの突起に陥入している部位全体の帯状の部分）※訂正済み
  

※ネーミングは統一されたようですが、エリプソイドはまだいいとしても、interdigitationは、言いにくい・・・・・。EZとIZと呼ぶのかな？

Ophthalmology. 2014Aug;121(8):1572-8. doi: 10.1016/j.ophtha.2014.02.023. Epub 2014 Apr 19.

Proposed lexicon foranatomic landmarks in normal posterior segment spectral-domain opticalcoherence tomography: the IN•OCT consensus.

様々な症例を提示してくれました・・

• ERM：最もしばしば遭遇する疾患。
  
• 偽黄斑円孔：ERMの亜型で、中心窩だけ前膜がない場合。
  
• 黄斑円孔：1A中心窩嚢胞/中心窩剥離 1B外層孔　２全層円孔　3opercuum外れて硝子体側へ 4 完全PVD
  
• 分層円孔：黄斑円孔のステージ１Bの中心窩嚢胞の前壁が外れた場合？
  
• VMT（vitreomaculartraction syndrome）
  
• CME（DR/RVO）
  
• BRAO：急性期は高反射で少し厚い。
  
• Schisis (RDあれば、手術予後悪い？MHになりやすい・・？そうでないことも・・・)
  
• CSC（慢性型が意外と多いのに驚いています）
  
• PED（4本目のlineが分離）
  
• Dome shaped macula：高度近視で黄斑部の強膜が菲薄化しないと、相対的に厚くなりドーム状に隆起する？
  
• AMD
  
• PCV（pachychoroid）
  
• RAP：reticularpseudodrusenと深い関連、難治性、網膜内出血、CME、PED
  
• VKH（原田病）
  

ビタミンDが欠乏すると加齢黄斑変性のリスクが・・(816)

※ここ数日の暖かさで一気に咲き出しました。

VitaminD deficiency in neovascular versus nonneovascular age-related maculardegeneration

IttyS, Day S, Lyles KW, et al.

Departmentof Ophthalmology, Duke University Medical Center, Durham, NC, USA

Retina2014, 34: 1779-1786.

滲出型加齢黄斑変性におけるビタミンD欠乏症？

この疾患は、様々なサプリメントの有効性について、大規模なスタデイが行われ、エビデンスが積み上がっていますが、今回目に止まったのはビタミンD。このビタミンの欠乏と加齢黄斑変性に関連があるそうで・・・

「健康食品」の安全性・有効性情報のHPによれば、※https://hfnet.nih.go.jp/

『ビタミンDとは、ビタミンD2 (エルゴカルシフェロール) とD3 (コレカルシフェロール) の総称です。紫外線の照射によって、ビタミンD2は植物に存在するエルゴステロールから生成され、ビタミンD3は動物に存在する7-デヒドロコレステロール (7-DHC) から生成されます。ビタミンDは、カルシウムやリンなどのミネラルの代謝や恒常性の維持、骨の代謝に関係しており、不足すると子供ではくる病、成人では骨軟化症などが起こることが知られています。』とされてます。つまり骨代謝に関連するビタミンと認識されている筈です（※ヒトで重要な働きをしているのは、D3のみ??）。

　受け売り情報を続けますが、ヒトにおいては、皮膚において7-デヒドロコレステロールが生成され、紫外線照射によってコレカルシフェロール（D3）が生成され、その後肝臓で25位が水酸化されて25ヒドロキシビタミンD (25-OH-D) が生成される（血中25-OH-D濃度： 15-40 ng/mL）。続いて腎臓で1α位が水酸化されて活性型の1α-25ジヒドロキシビタミンD (1α-25 (OH) 2D) に代謝され、体内で利用されるが、これは半減期が短くて、副甲状腺ホルモンやカルシウム・リン酸によって厳密に管理されているので、血中のビタミンD濃度の指標としては、25-OH-D濃度が使われるようです。

皮膚で生成されるものがメインのようだが、食品由来のビタミンDも必要で、食事摂取基準の目安量は5.5μg(200IU)/日程度らしい・・。加齢にともない皮膚で生成される量が減少するようなので、高齢では食事摂取も重要なようです。

⇒この活性型のビタミンDは、腸管からのCaの吸収促進、骨からの溶出促進して、血中Ca濃度上昇させる作用が有名で、欠乏症としては、子供のくる病、成人では骨軟化症が有名です。

※ビタミンD欠乏は、一般的に紫外線暴露時間が少ない環境で生活しているヒトが、摂取ビタミンDが少ないと発症すると言われています。血中25-OH-D濃度は、体内に存在するビタミンD総量を示してはいないが、皮膚で合成されたものと摂取したビタミンDの総量を反映しているようです。

　今回の論文に登場するビタミンDは、どうやら骨代謝異常に関連した話ではなく、ビタミンD欠乏が加齢黄斑変性発症のリスクファクターだと・・・

※25OHD（平均±SD）濃度

• NV-AMD患者146例　　　：26.1±14.4ng／mL
  
• 非NV-AMD患者216例　：31.5±18.2ng／mL，p＝0.003
  
• 非AMD対照患者100例　：29.4±10.1ng／mL，p＝0.049
  

※ビタミンD不足（＜30ng／mL 25OHD），ビタミンD欠乏症（＜20ng／mL），重度ビタミンD欠乏症（＜10ng／mL）の有病率は，NV-AMD患者で最も高かった．NV-AMD患者では，25OHDの最高五分位は，オッズ比0.35（95％信頼区間0.18～0.68）と関連があった．

つまり、加齢黄斑変性患者のビタミンD濃度が有意に低くて、欠乏症の有病率も高かったようです。これは、骨代謝異常に関連した話ではなく、ビタミンDが直接的に血管新生を抑えるような働きが推定されているようです。ω3の次は、ビタミンD?!

この他にも、

• ArchOphthalmol. 2011 Apr;129(4):481-9. doi: 10.1001/archophthalmol.2011.48.
  
• VitaminD status and early age-related macular degeneration in postmenopausal women.
  
• MillenAE1, Voland R, Sondel SA, Parekh N, Horst RL, Wallace RB, Hageman GS, ChappellR, Blodi BA, Klein ML, Gehrs KM, Sarto GE, Mares JA; CAREDS Study Group.
  

『75歳未満の女性に限ると、血中のビタミンD濃度が高いと、早期の加齢黄斑変性になるリスクは0.52倍と著しく低い』・・とか、

• InvestOphthalmol Vis Sci. 2014 Jul 15;55(8):5298-303. doi: 10.1167/iovs.14-13918.
  
• VitaminD and macular thickness in the elderly: an optical coherence tomography study.
  
• GraffeA, Beauchet O, Fantino B, Milea D, Annweiler C.
  

ビタミンDが不足していると黄斑部網膜が薄い・・・など・・・

骨代謝にしか関係しないと思ってたビタミンDに意外な作用がありそうです。

ω３脂肪酸は加齢黄斑変性に対して効果あり？ (815)

春らしい小鳥発見・・

Omega-3 supplementationcombined with anti-vascular endothelial growth factor lowers vitreal levels ofvascular endothelial growth factor in wet age-related macular degeneration.

Am J Ophthalmol. 2014Nov;158(5):1071-78. doi: 10.1016/j.ajo.2014.07.036. Epub 2014 Aug 1.

Rezende FA1, Lapalme E2,Qian CX2, Smith LE3, SanGiovanni JP4, Sapieha P2.

抗VEFG治療を受けている滲出性加齢黄斑変性患者のVEFG-Aレベル（濃度）に対するω３サプリの影響を調べたようです。この研究で使用したサプリメントは、ボシュロム社のオキュバイトではなく、アルコン社の『Vitalux^® plus Omega-3』。微妙に成分比率が異なる。

ボシュロム社のオキュバイトのAREDS処方は

1. ビタミンC 500mg
   
2. ビタミンE 400IU　　
   
3. β-カロテン15mg　
   
4. 亜鉛80mg　　
   
5. 銅2mg　
   

で、AREDS２では、カロテノイド・ω-3脂肪酸の付加で、加齢黄斑変性の進行抑制は確認できなかったのですが（含まれるω3が少なかったから・・・？！）、結果解析により

1. ルテイン・ゼアキサンチン（L・Z）摂取群は、非摂取群との比較で、AMD進行リスクを10%減少。
   
2. （AREDS-βカロテン＋L・Z）処方は、AREDS処方よりもAMD進行リスク18%減少
   
3. 普段の食事でL・Zをほとんど摂らない人では、L・Z摂取によりAMD進行リスク26%減少
   

などが確認された結果、オキュバイト・プリザービジョン２処方は、

1. ビタミンC 408mg　　
   
2. ビタミンE 242mg　
   
3. ルテイン　10mg　
   
4. ゼアキサンチン 2mg
   
5. 亜鉛30mg　
   
6. 銅1,5mg
   

となっています。（オキュバイト50プラスとういう商品には、ω3が含まれてますが・・・）

今回はまた別のアプローチによるω３の有効性の確認のようです（会社主導？）。

アルコン社のVitalux^®の成分は・・・・

『Vitalux^® plus Omega-3』　vs 『Vitalux^® AREDS』

1. βカロテン 1432（5728） vs 2864(5728) μg
   
2. ビタミンC 　125(500) vs 250(500)mg
   
3. ビタミンE 　45(180)mg vs 134(268) mg AT/100IU
   
4. 銅 　　　 　0.25(1)　 vs 1(2)mg
   
5. 亜鉛　 　　6.25(25) vs 40(80)mg
   
6. ルテイン 2.5(10) vs 5(10)mg
   
7. ゼアキサンチン 500(2000) vs 250(500) μg
   

ω3脂肪酸

1. DHA 50(200) vs 0mg
   
2. EPA 100(400) vs 0mg
   

※１カプセル含有量（一日投与量）

http://www.vitaluxvitamin.ca/en/vitalux-family-of-products/plus-omega-3.shtml

抗VEGF治療(bevacizumab 1.25 mg/0.05 mL)を受けている滲出型の加齢黄斑変性を2つのグループに・・

硝子体液中のVEGF-A濃度は

グループ１（Vitaluxplus Omega-3を４カプセル/日） ⇒(141.11 ± 61.89 pg/mL)

グループ２（Vitalux AREDS（ω３なし）を２カプセル/日投与） 　⇒(626.09 ± 279.27 pg/mL)

※抗VEGF治療しながら、サプリメント（『Vitalux® plus Omega-3』 VS 『Vitalux® AREDS』）内服しているグループの比較。ちょっとビックリする位の差がついています。これがすべてω3内服の効果なのでしょうか??

だとすれば凄い事の気がします。俄には信じ難い・・・

どちらも平均年齢80歳弱で、平均視力は0.6と0.8、抗VEGF注射は平均8回と6回で、最後の注射から8週間ほど経過しているそうです。両群の差は、サプリメントにω3脂肪酸が含まれいるか、いないかだけの差。かなり有効な薬物治療でも、なかなかここまで明らかな差がでないもの。ω3内服が、網膜硝子体の病的部位におけるVEGA濃度を4分の1以下にしてしまった？

グループ３（抗VEGF治療前。サプリメントなし）　　　　　　　　　　⇒(735.48 ± 216.43 pg/mL)

※サプリメント内服なし、抗VEGF治療前が最もVEGF-A濃度高い。グループ2と同程度だが・・

グループ４（ERMやMHの硝子体手術後。サプリメントなし）　　　⇒(235.81 ± 33.99pg/mL;)

※加齢黄斑変性がなければ、VEGF-A濃度は低い。

※各グループの血中VEGF-A濃度には差ない。

• Vitalux plus Omega-3　：http://www.vitaluxvitamin.ca/en/vitalux-family-of-products/plus-omega-3.shtml
  
• VitaluxAREDS　：http://www.vitaluxvitamin.ca/en/vitalux-family-of-products/areads.shtml
  

※ただ、魚を週に何回も食べる人は除外してあります。日本人ならスタデイにすら入れない？

今後、ω３脂肪酸内服によって、硝子体（網膜）のVEGF濃度を下げつつ、抗VEGF治療を組み合わせれば、加齢黄斑変性治療効果の向上が期待できる？再発も少なくなる？ちょっとそんな期待が持てる論文でした。加齢黄斑変性と言われたら、或いはリスクが高いと言われたら、週に数回青魚を食べるかω3内服が望ましい・・？！鯖、鮪（とろ）、鰯、秋刀魚、鰤、鮭などを食べていれば大丈夫かも・・

加齢黄斑変性の新しい治療？ （809)

加齢黄斑変性の新しい治療？

Plasma-activatedmedium suppresses choroidal neovascularization in mice: a new therapeuticconcept for age-related macular degeneration.　ScientificReports 2015; 5:7705: srep07705

Ye F,Kaneko H, Nagasaka Y, Iijima R, Nakamura K, Nagaya M, Takayama K, Kajiyama H,Senga T, Tanaka H, Mizuno M, Kikkawa F, Hori M, Terasaki H.

http://www.med.nagoya-u.ac.jp/medical/dbps_data/_material_/nu_medical/_res/topix/2014/cnv_20150109jp.pdf

http://www.nature.com/srep/2015/150109/srep07705/full/srep07705.html

なんとも訳の分からない用語の登場です。名古屋大学のプレスリリースを見ると、『リン酸緩衝液に非平衡大気圧プラズマを照射して作成したプラズマ照射溶液（PAM）を用い、人工的に加齢黄斑変性を誘導したマウスの治療に成功した』とある。

　問題は、先ずこのプラズマを理解しないと・・⇒物質の状態には、固体・液体・気体の3態があり、そして第4の状態がプラズマ。原子のもつエネルギーの大きさによって、状態が変化するが、プラズマは非常に高いエネルギー状態で、電子が原子の束縛から開放され、電子とプラスイオンに分かれる（電離）状態？（例：オーロラ・雷など・・）。自然界のプラズマが、雷やオーロラで、人工的に作られたプラズマも多彩（半導体作成・蛍光灯・・・・）。

　非平衡大気圧プラズマ　nonequilibriumatmospheric pressure plasma (NEAPP)　の非平衡というのは、気体の原子・分子が電離している割合が低い（弱電離）で、原子・分子の温度が低いのに、プラズマ温度が非常に高い（熱的非平衡）事を示しているようです。このプラズマが半導体製作などに使われているようです。全然理解できていませんが、このプラズマを大気圧環境下で発生させた非平衡大気圧プラズマは、医療への応用が始まっているようです。

http://www.eece.it-chiba.ac.jp/blog/wp-content/uploads/oda20120110.jpg（千葉工業大学工学部　電気電子情報工学科のブログから）

　直接プラズマ照射できない部位のターゲットの治療に、そんな（？）非平衡大気圧プラズマをリン酸緩衝液に照射したプラズマ溶液（PAM）を投与すると、溶液内の反応性の高い酸素種（ROS）（或いは、ターゲット細胞内でのROS上昇）で、（耐性化した）がん細胞や脈絡膜新生血管をたたくことができる・・らしい？

※最近、抗VEGFの話にはちょっとうんざりしていたので、新鮮・・

Blue-light hazard その4 (749)

『スマホのやりすぎで失明の危険性』？？ちょっとニュースが気になったもので、その４を書いてみました。

http://www.exblog.jp/search/?blogid=1020088231&t=0&q=Blue-light+hazard
ここで、何度か、Blue-light hazardについて少し勉強して書いてきました。勿論、専門家ではありませんが、青い光の危険性については、聞きかじりですけどある程度理解しているつもりです。また、青色光（短波長）をカットする眼鏡レンズの有用性を否定するつもりはありませんが、気になるのは、それを売りのものにしている販売店の姿勢なのです。
眼鏡を処方する場合（或いは顧客に眼鏡を販売する場合）、その眼鏡の度数・左右差の程度・必要な乱視度数・乱視軸PD・眼鏡使用歴とのマッチング、また累進屈折力レンズ使用なら、遠近が本当に必要なのか、中近の方がベターじゃないのか・・・・・・・など実に様々な要因を考慮して初めて、適正な眼鏡かどうか決められる筈なのに、販売方法が、殆どコンビニで物を買うかの如く、眼鏡の知識を持たない販売員によって、眼鏡枠、度数、色だけで決定されている店が目立つような気がしてならないからです。長く続いたデフレの後遺症でしょうか。昔ながらの信頼すべき眼鏡店は徐々に駆逐され、どうすれば安く販売できるかに特化した店ばかりが勢力を増してしまったようです。
所謂パソコン眼鏡については、以前にも紹介しましたが、あのメーカーじゃなくても、どの大手レンズメーカーからも、短波長をカットするレンズが販売されているようです。
1.ニコン：　「シークリアブルー」　
2.セイコー：　「Function Color」　
3.HOYA：　「キャリアカラー」　
4.東海光学株式会社：　「Fine Color」　、ブルーカット・コート
※HOYAに問い合わせてみると、キャリアカラーは380nm～500nmの光は31％ほどカットされるようです。これらでは、十分ではないのでしょうか？

　先日、ニュースで大学病院の眼科医師の発言が流されていました。主旨としては、加齢黄斑変性患者が増えている。加齢黄斑変性は、光、とりわけエネルギーの強い青色光が黄斑部網膜に与える影響（光による酸化ストレスによる網膜のリン脂質の酸化）が発症に深く関与しているらしい。マウスの実験で確認できた。また、最近パソコンに加えて、とりわけスマホやタブレットの使用時間が激増している。その液晶画面から放たれるLED光の含まれる青色成分の危険性は無視できず、青色光をカットする眼鏡装用が望ましい・・・というものでした。眼科医の私は、そう受け止めましたが、一般の方は、ひょっとすると『スマホのやりすぎで失明の危険性』って事だけがインプットされたかもしれません・・・
勿論、そのニュースの主旨に反論するつもりはなく、近々私も、青色光をカットする眼鏡を装用するか、青色光をカットするパソコンソフトをインストールするかもしれませんが、その前に、チョット気になるのは、現在加齢黄斑変性患者さんが増加しているのは確かでしょうが、彼らはどうも、最近増加しているスマホやパソコンが原因とは考えにくい世代と思われるのと、また、板状青色LEDを四方八方に張り巡らされた中で、飼育されているマウスと、スマホやパソコンを1日数時間眺めるヒトとの間には、かなりの差がある気がしますし、結果として、『スマホのやりすぎで失明の危険性』なんてタイトルで流されるニュースには、少し違和感を覚えるのです。ましてや、このニュースの影響で、コンビニ眼鏡店の売り上げが上がるのだとしたら・・・

追加：パソコンやスマホには、ブルーライトを大幅にカットするアプリがあります。気になるなら、とりあえずそれをインストールすればどうでしょう。若干黄色みがかったぼんやりとした色になりますが、いつでも自由にオンオフできるのでオススメです。特にスマホを一日中いじってる若者は、将来加齢黄斑変性にならない為にも・・・・。

文献：青色LEDを用いた光酸化ストレス研究(解説)　瓶井 資弘(大阪大学 大学院医学系研究科脳神経感覚器外科学(眼科学))他、脳21(1344-0128)16巻2号 Page225-233(2013.04)

プリザービジョン2発売記念講演会 その１(740)

やはり、製薬会社の雰囲気とは異なる勉強会。今日でお別れになるmonsterで、船大工通りから、そろそろ賑やかになる北新地に突入。会場のホテルは北新地の南端にあるのです。参加者も、私を含めて、カジュアルな格好の医者より、背広組が多い気がする。意外と会場が狭く、参加者はそんなに多くない。弁当の質は結構高い・・・酒が呑みたくなる・・・・。そんな事はさておき・・・・・

今回は、加齢黄斑変性の発症予防・進行予防が期待できるサプリメントについての情報を整理するのが目的です。1990年にオキュバイトが発売され、昨年末にプリザービジョン2が発売されました。我々はどこまで期待していいのでしょうか・・。

加齢黄斑変性の発症予防・進行予防の為には、バランスのいい食生活が基本で、正しい栄養素の組み合わせを正しい容量摂取することが重要です。位置づけとしては、オキュバイト50＋やオキュバイト＋ルテインが食事のサポートで、臨床研究に基づくエビデンスを持ったサプリメントがプリザービジョン、プリザービジョン＋ルテイン。ただ、βカロテン摂取が肺癌リスクを高める可能性があり、そこに配慮したプリザービジョン2が登場。ビタミンEC、亜鉛・銅を含み、βカロテンを含まず、ルテイン・ゼアキサンチンを含む。喫煙者でも心配無用で、ソフトカプセルなので飲みやすい・・・

講演１　関西医大眼科教授　高橋寛二
かつて網膜光凝固しか治療法がなかった加齢黄斑変性ですが、PDTが出てきて、抗VEGF薬が次々と登場して、治療成績はかなり向上しているものの、患者さんの負担は非常に大きなものとなっています。高価な注射を続けなければ視機能が維持できない。その経済的負担は半端ない・・。で、予防が可能なのであれば、そこにもっと力を注ぎましょう。

―――――――――――――――――――――――――――――――
加齢黄斑変性の診断基準　（厚生労働省網脈絡膜・視神経萎縮調査研究班、加齢黄斑変性診断基準作成ワークグループによる）
年齢50歳以上の症例において、中心窩を中心とする6000μm以内の領域に以下の病変がみられる
１，前駆病変
軟性ドルーゼン（直径63μm以上が1個以上あれば有意）
網膜色素上皮異常
　・色素脱失
　・色素沈着
　・色素むら
　・小型の漿液性網膜色素上皮剥離（直径１DD未満）
２，滲出型加齢黄斑変性
主要所見：以下の主要所見の少なくとも１つを満たすものを確診例とする。
　①脈絡膜新生血管
　②漿液性網膜色素上皮剥離
　③出血性網膜色素上皮剥離
　④線維性瘢痕
随伴所見：以下の所見を伴うことが多い。
　①滲出性変化：網膜下灰白色斑（網膜下フィブリン）、硬性白斑、網膜浮腫、漿液性網膜剥離
　②網膜または網膜下出血
３，萎縮型加齢黄斑変性
　脈絡膜血管が透見できる網膜色素上皮の境界鮮明な地図状萎縮を伴う（大きさは問わない）
４，除外規定
　近視、炎症性疾患、変性疾患、外傷などによる病変を除外する。
―――――――――――――――――――――――――――――――

つまり、発症予防としては、以下の前駆病変がターゲットとなる。
1,軟性ドルーゼン（直径63μm以上が1個以上あれば有意）
・少数の中型（63以上）：カテゴリー２
・多数の中型（63以上）：カテゴリー３
・大型（125以上）：カテゴリー３
・ドルーゼン様網膜色素上皮剥離
　※ドルーゼンは、小型から大型となり、やがててっぺんに色素沈着。この時に新生血管発生のリスクが高くなり、滲出型加齢黄斑変性となるか、ドルーゼンや色素が減少して萎縮型加齢黄斑変性となる。
2,網膜色素上皮異常
・色素脱失
・色素沈着：IS-OSライン、COSTライン消失
・色素むら：網膜色素上皮不整、IS-OSライン消失
・小型の漿液性網膜色素上皮剥離（直径１DD未満）：網膜色素上皮ドーム状隆起

大規模スタデイAREDSのエビデンスとは、抗酸化ビタミンと亜鉛の両方摂取した群において、前駆病変から加齢黄斑変性への進行を25%抑制した。
①軟性ドルーゼン：中型が多発、或いは大型1個以上（カテゴリー３）
②中心窩外にGA（地図状萎縮）
③片眼に進行性のAMDを有し、それによる視力低下があるもの
において確認された。
※萎縮型AMDだからといって、滲出型AMDのリスク低くないらしい。
※subretinal drusenoid deposit / reticular pseudodrusen ⇒これもハイリスクの前駆病変。AMDの10-20%に？80歳以上に？RAPになりやすい？
http://www.abstractsonline.com/Plan/ViewAbstract.aspx?mID=2866&sKey=c7b099f9-d0aa-4215-b024-9258914a89a7&cKey=6db503f5-9d4a-49f9-b802-1cf3be682dcb&mKey=f0fce029-9bf8-4e7c-b48e-9ff7711d4a0e
http://files.abstractsonline.com/CTRL/6d/b/503/f59/d4a/49f/9b8/021/cf3/be6/82d/cb/g1892_2.jpg

以上より、加齢黄斑変性の予防としては、
ライフスタイルと食生活の改善が基本で、加えてAREDSに基づくサプリメント。
喫煙は、発症リスクを高めるので、禁煙が重要。
（リスクが完全になくなるまで20年以上かかるらしい・・・）
青色光カットはエビデンスない？
※βカロテン投与は、肺癌の発症リスクがあり、高用量の亜鉛が前立腺がんのリスクを高める事から、AREDS処方からβカロテンを除いて、かわりにルテイン・ゼアキサンチンを加え、亜鉛を減量したのが新製品プリザービジョン2。

恩師の命日 (676)

あれから2年経過しました。今日は、恩師の命日です。まだまだ記憶に新しく、弟子たちの会話の中にも、宇山先生はしばしば登場します。宇山先生ならどう診断したか・・。今の教室の現状をどう思われるだろうか・・。宇山先生が晩年あの病気に冒されていなかったら・・・などと。　それにしても、最後まで、趣味のように勉強されていました。全く、異次元の存在でした。

恩師の最後の論文は、PubMedで検索する限りPCVに関するものでした。
Polypoidal choroidal vasculopathy: natural history.
Uyama M, Wada M, Nagai Y, Matsubara T, Matsunaga H, Fukushima I, Takahashi K, Matsumura M.
Am J Ophthalmol. 2002 May;133(5):639-48.
12例の連続症例。男性10、女性2。平均68.1歳。滲出性パターンと出血性パターン。滲出タイプは、PEDや剥離が主体。出血タイプは、出血性PEDや網膜下出血が特徴。ICGでPCVは、形を変えたり、繰り返し再燃したり、自然消退したりするが、ネットワークは持続している。ブドウの房に似た小さな動脈瘤様血管拡張の集合があると、著しい滲出・出血を来たし予後不良。
　PCVは、長期間継続する慢性疾患で、様々な経過をたどる。50％は良好な経過。残りの半分は、時々出血・滲出を繰り返し、黄斑変性を来たして視力低下。ブドウ状の血管拡張はハイリスク。

Idiopathic polypoidal choroidal vasculopathy (IPCV).
Yannuzzi LA, Sorenson J, Spaide RF, Lipson B.
Retina. 1990;10(1):1-8.
この論文は、Yannuzzi が初めてPCVを命名した論文です。1990年。

Idiopathic polypoidal choroidal vasculopathy in Japanese patients.
Uyama M, Matsubara T, Fukushima I, Matsunaga H, Iwashita K, Nagai Y, Takahashi K.
Arch Ophthalmol. 1999 Aug;117(8):1035-42.
この論文は、遅れること9年。もっと早くから分かってらしたのでしょうが・・・

iPS細胞由来網膜色素上皮シート移植 (666)

理化学研究所が、「滲出型加齢黄斑変性に対する自家iPS細胞由来網膜色素上皮シート移植に関する臨床研究」の厚生労働省への申請を行い、世界初のiPS細胞臨床研究なので、メディアがこぞって取り上げています。加齢黄斑変性患者さんは非常に多くて、ごく軽度のケースから重症例まで様々です。病型にしても、新生血管のタイプも、１型、2型、3型、そしてPCV。オカルトと呼ばれる１型がメインの病変もあれば、クラシックと呼ばれる2型がメインの病変もある。RAPと呼ばれる重症になりやすい病型もあれば、特殊な1型のPCVもある。一口に滲出型加齢黄斑変性と言っても、非常に複雑で多彩なのです。その中で、現在、PDTや抗VEGF治療よりも優先させて、『自家iPS細胞由来網膜色素上皮シート移植』を選択した方がいい患者さんが、どれほどいるのでしょう・・・。報道で知った患者さんは、過剰な期待をされる場合もあるはずで、医療現場は、大変かも・・・・
http://www.riken.go.jp/r-world/info/release/press/2013/130228/index.html

　加齢黄斑変性は、脈絡膜から発生した新生血管が網膜色素上皮下やその上の網膜下に侵入して、出血や滲出性変化を繰り返します。網膜と言っても、外側には単層の網膜色素上皮細胞があり、内側に感覚網膜があります。よく耳にする、網膜剥離というのは、この感覚網膜が網膜色素上皮から剥離することを言います。網膜色素上皮シートの移植が有効である為には、脈絡膜から発生した新生血管が、まだ網膜色素上皮の下にとどまっている場合、或いは網膜下に及んでいても、繊細な黄斑部網膜の構造に不可逆的な変化が来していない事が条件となると思います。門外漢で、詳細は知りませんが、以前新生血管を抜去する場合、1型だと網膜色素上皮が広範囲に欠損するので、2型のみの適応であったと記憶していますが、網膜色素上皮シートを移植するのなら、感覚網膜さえ傷んでなければ、1型でも網膜色素上皮とともに抜去して、シートを移植すればいいのでしょうか・・。いずれにしても、この新しい治療に非常に熱い希望を抱いている患者さんほど、高度の視力低下があり、感覚網膜には不可逆的なダメージが加わっている可能性が高く、期待と現実とのギャップはまだまだ大きそうな気がします。

Blue-light hazard その１(617)

Age-related maculopathy and the impact of blue light hazard.
Algvere PV, Marshall J, Seregard S.
Acta Ophthalmol Scand. 2006 Feb;84(1):4-15.

酸化リン脂質を含んだ外節を貪食した網膜色素上皮内には未消化の酸化リン脂質や老廃物が蓄積しリポフスチン顆粒（主要成分：A2E）と呼ばれる。加齢に伴い増加し、特に光が集光している黄斑部の網膜色素上皮には多く出現する。この顆粒は光を受け取ると活性酸素を発生し、酸化ストレスを引き起こし、アポトーシスが誘導されることがある。青色光による網膜色素上皮障害も、このリポフスチン量に比例して増加する。また、黄斑色素（ルテイン、ゼアキサンチン）は、460nm付近に吸収ピークを持つ。この色素は抗酸化物質として作用する他に、青色光を吸収するフィルターとしても働く。つまり、加齢によって、網膜色素上皮内にはリポフスチン顆粒が増加し、黄斑色素は減少し、これらは網膜光障害、とりわけ危険な青色光による網膜障害の危険性が高まる可能性がある。

『Blue-light hazard』という言葉は、以前から聞いてはいましたが、それほど気に留めていませんでした。若い人なら中間透光体で吸収され、黄斑色素は十分量あり、リポフスチンも少ない筈で、Blue-light hazardはあまり気にしなくていいかと・・・。高齢者に白内障手術を行う場合も、黄色IOLはかなり前から発売されていました。このIOLは青色光をカットし、Blue-light hazardを意識したIOLだったと思うのですが、あまり注目されませんでしたし(それほどシェアを占めていない・・?)、大規模スタデイ（AREDS・AREDS2）でその有効性が証明されたルテインも日本では、怪しげなヒアルロン酸内服よりも注目されてない(?)。個人的も、せいぜい黄斑部に軟性ドルーゼンが多発している人、片眼が加齢黄斑変性で視力低下を来している人にはオキュバイトを薦めたり、着色IOLを考慮する程度でした。

ところが、最近、別の視点から青色光が注目されつつあるようです。チョット気になるのは、ここで商売をしようと考えた商品が先にあって、その為に理論構築されたりしていないか、本当に危惧すべき問題なのか。更には、従来から言われている『Blue-light hazard』とごっちゃにして、とにかく危険と恐怖を煽っていないか・・。