小さな眼科クリニック＠城北公園（竹内眼科医院）

網膜剥離治療２

　　最後に、網膜剥離治療の真打？硝子体手術です。時が経つにつれ、網膜剥離治療における硝子体手術の立場が大きくなり、前述の強膜内陥術（バックリング手術）の立場は小さくなりつつあります。ある程度、そうなってしまうと、もうバックリング手術を以前のように高いレベルで行える術者が育たなくなり、手術適応は徐々に変貌し、益々、両治療の立場の開きは大きくなってしまいます。
バックリング手術を２０年前の宇山先生のように行える術者は、今や絶滅危惧種なみの貴重さ？なのかもしれません。ということで、何でもかんでも硝子体手術になりそうですが、一応基準を紹介します。

硝子体手術
　眼球に小さな孔を３つあけて、そこから、小さな照明とカッター（または、鑷子、フック・・・）などを眼内に挿入して行なう手術です。つまり、眼球の中からアプローチする方法。これは、手術器械・器具の目覚しい進歩とともに、徐々に洗練された手術となり、術後のQOLを考慮できるほど（治すのが精一杯のレベルからステップアップ）、治療成績が向上してきており、この疾患の基本術式になりつつあります。なお、この術式は、基本的には、水晶体をとってしまいます。つまり、白内障手術を併用します。

１）最初から、硝子体手術を選択すべき病態
　　１、増殖硝子体網膜症（PVR）：こじれた網膜剥離
　　２、牽引性網膜剥離：眼内増殖組織が原因で発生した網膜剥離
　　３、原因裂孔が眼球の後極部にある場合。ｌ
　　４、巨大裂孔網膜剥離
・・・
２）硝子体手術かバックリング手術か迷うケース
　　１、鋸状縁断裂網膜剥離
　　２、多発裂孔の網膜剥離
・・・・

などがありますが、これらは、従来行われていた完成された術式（バックリング手術）が不可能な領域と、苦手とする領域です。但し、不可能な領域、例えば、進行したPVRは、硝子体手術するしかありませんが、苦手な領域（違う言い方をすると、硝子体手術の方が結果がいいと予想される場合）は、硝子体手術の技量の向上とバックリング手術の技量の後退によって、今後益々硝子体手術の適応は拡大していくかもしれません・・・

硝子体手術の進歩に貢献したもの
１、硝子体切除装置
２、手術用顕微鏡
３、眼内レーザー
４、眼内タンポナーデ物質の開発
（シリコーンオイル、SF6ガス、パーフルオロカーボンなど）
５、眼内マイクロサージャリー器具
（剪刀・鉗子・スパーテル・カニューレ・フック・・）

更に、最近では、
　①ケナコルトという懸濁液を利用した硝子体切除
（より容易に・確実に硝子体を切除）
　②インドシアニングリーンという染色液を利用した網膜の内境界膜の剥離
（より容易に・確実に内境界膜を切除）
　③25ゲージシステムの硝子体手術
（術後がキレイ、日帰り可能だが・・・）

チョット目を離すと、びっくりするほど進歩して、適応も大きく展開している分野なので、今後も要注目です。

網膜剥離治療１

アップが遅くなりましたが、
最後に治療です。
１、レーザー光線による網膜光凝固
２、強膜バックリング手術
３、硝子体手術

治療法としては、基本的には、この３つです。

※但し、原則として、レーザー光による治療というのは、網膜に裂孔ができた、或いは孔ができているが、まだ、網膜は剥がれていない状態に限ります。よく、網膜剥離をレーザーで治療したと言われる患者さんがおられますが、原則としては、剥がれる前がレーザーの対象なのです。（厳密に言えば、ごく僅かに剥離があってもレーザー光凝固術を行うことはありますが・・・・）　　網膜が本格的に剥がれてくれば、なるべく早く入院の上、手術を受ける必要があります。　　


網膜剥離の予防手術

　　１、レーザー光線による網膜光凝固
網膜の孔や裂孔の周囲の網膜にレーザー光線で火傷を作り、その瘢痕を利用して、網膜が浮きあがりを妨げ、網膜の裏側に水が回るのを防ぎます。




※ただ、予防的網膜レーザー光凝固術の適応は、必ずしも明確ではない。大きな弁状裂孔があり、硝子体の牽引も確認できて、放置すれば高い確率で網膜剥離に移行すると予想される場合は、問題ないが、一般人口の8％程度に存在すると言われている網膜格子状変性や、その変性内の萎縮性円孔をどうするかが問題です。格子状変性だけなら、経過観察でもいいのですが、円孔が出来ている場合、その部位に硝子体の牽引があるかどうかが問題で、牽引が全くないと、自信をもって判定できれば経過観察でもいいが、そうでない場合は、どうでしょう？経過観察が必ずしも、十分に行えて、万が一の状態にも対応できればいいでしょうが、折角原因病巣を見つけているにも関わらず、危険因子が少ないと判断して、網膜剥離を発生させてしまうようなことがあってはいけない。そう考えると、教科書的な網膜レーザー光凝固術の適応よりは、若干大きく適応を設定しても止むを得ない気がしています。


網膜剥離の手術
網膜剥離といっても、ここで述べているのは、裂孔原性網膜剥離といって、網膜に裂け目や孔ができて発生する網膜剥離です。この原因は、硝子体が網膜を引っ張って（牽引）発生しているので、その牽引を解除することが必要となります。この牽引の解除する方法に二つあります。
　　一つは、眼球の外側にシリコンを縫い付けて、眼球を内側に凹ませて、牽引を緩めて解除する。もうひとつは、眼球の内側に直接アプローチして、牽引している硝子体を切除してしまう方法です。前者を強膜内陥術、後者を硝子体手術と言います。前者の強膜内陥術というのは、私が医者になった20年ほど前には、既に確立されていた術式で、当時の主任教授の宇山先生は、その達人で、驚異的な手術の成功率（網膜復位率）を誇っておられました。その頃の硝子体手術は、まだまだ発展途上であり、一つ間違うと、失明してしまう危険性を孕んだ術式というポジションでしたが、現在、その立場は、全く変わってしまいました。

　　２、強膜内陥術
　　　　　従来、裂孔原性網膜剥離の基本手術。つまり、眼球の外からアプローチして治療する方法です。
通常、冷凍凝固・ジアテルミー凝固による裂孔閉鎖術と組み合わせて行われます。私が在籍していた関西医大は、京大系なので、伝統的にジアテルミー凝固しか見たことがないのですが、それ以外の病院は、冷凍凝固が多いようです。
　　手術手技としては、
　　　１、術野の確保、２、ジアテルミー凝固、３、網膜下液の排液、４、バックルの設置
この４つでしょうか。先ず、牽引糸をおいて、しっかりと術野を確保する。ジアテルミー凝固を強膜側から行い、凝固斑で裂孔を囲む。その強膜上のジアテルミー部位を参考に、バックル（シリコン材料）の設置部位を決定し、その為の糸を強膜にかける。通常その後に、強膜を切開して、脈絡膜を切開・穿刺して、網膜下液を排液する。その後、バックル材料を設置して、糸を締めこむ。眼底検査をして、バックルの締め込みによって発生した眼底の隆起上に網膜の裂孔がのっていることを確認して手術を終える。



眼球を内側に陥凹させることが目的なので、その為に、強膜の外側にシリコン材料を縫い付けるのをエクソプラント法、強膜を半層切開して、観音開きにして、その中にシリコン材料を設置（埋没）する方法をインプラント法といいます。裂孔位置が周辺部にある網膜剥離ほどこのインプラント法が選ばれます。
　　手術成績は安定して良い成績が得られていて、安全性も確立しているこの術式は、つい数年前まで、網膜剥離の第一選択の術式でありました。もうひとつの選択肢：硝子体手術については、後日アップします。

後部硝子体剥離

網膜剥離の治療に入る前に、この疾患の引き金となる後部硝子体剥離について、少し説明します。
この図は、例によって、参天製薬のホームページにある眼科イラスト集から拝借しました。


後部硝子体剥離について
硝子体というのは、教科書（眼科診療プラックティス6（2006）：3．硝子体の解剖）によれば、『約4mlの透明なゲル状組織で、眼球容積の80％を占める。コラーゲン線維の3次元構造に高分子ヒアルロン酸が絡みついて大量の水を保持している。・・・』
この硝子体ですが、子供の頃は、作りたてのゼリーのように、結構腰があり、プリンプリンしていて、上図の下半分のように、硝子体と眼球は同じ大きさです。加齢に伴い、シャブシャブの状態に変化していき（硝子体の液化といいます。水と線維成分に分離します。）、硝子体骨格は縮み、ついには、上図の上半分のように、網膜と離れることになります。この硝子体の後部が網膜と離れる現象を後部硝子体剥離といい、これが、無事すんなりと起れば、網膜剥離は発生しません。このときに、網膜と硝子体の一部に強い癒着があり（しばしばそれは格子状変性）、破れてしまうと（網膜裂孔の形成）、網膜剥離が発生し、放置すれば、網膜は全部剥がれてしまいます。

　不幸にして網膜が破れると、裂け目を通って、色素が舞います。

これがあれば、要注意、非常に高い確率で網膜は破れています。

　破れた網膜（網膜裂孔）とは、こんな状態です。

　次の写真は、格子状変性の縁が破けたところです。


　この段階で、発見されたら、網膜レーザー光凝固術のみで、治療可能で、網膜剥離への進行は阻止できるのです。　

網膜剥離１

　今回は、網膜剥離です。ポピュラーな疾患で、こじれると怖いですが、通常はほぼ治癒に持ち込むことの出来る疾患です。私は、緑内障を得意にしていますが、長らく入局していた関西医大眼科（先代教授の宇山時代）は、網膜剥離専門病院といってもいいくらい、毎日毎日網膜剥離の患者さんが来院され、いつも大勢入院されていました。門前の小僧として、習わせていただいきました。

網膜剥離について
　　網膜（正確には、網膜は神経網膜と網膜色素上皮に分かれます）が、神経網膜が網膜色素上皮と分離する状態を網膜剥離と呼んでいます。

　網膜剥離は、その原因によって以下の３つに分類される。

①裂孔原性網膜剥離
網膜の一部が破れて、網膜の裏側に水が回りこんで、網膜が浮き上がった状態



②牽引性網膜剥離
網膜が何かに引っ張られて浮き上がった状態
（原因：糖尿病網膜症、網膜剥離術後、未熟児網膜症など）

③浸出性網膜剥離
網膜の裏側に水が湧き出てきて、網膜が浮き上がった状態
（原因：ぶどう膜炎、MPPE、uveal effusionなど）

このうち、
①の裂孔原性網膜剥離の中にも、まだまだ様々なものが含まれますが、他の疾患（外傷、先天異常、アトピー、白内障術後など）に伴う剥離を除いた、他に何の原因もなく発症した網膜剥離が、通常、一般の人が網膜剥離と呼んでいるものです。
　　
前者（他の疾患に伴う網膜剥離）は、それなりにトピックであり、重要なテーマですが、一緒に話をすると、ややこしくなるので、省きますが、例えば・・・

１）外傷　　　　　　　　　：　辰吉丈一郎がボカスカ殴られて発症した網膜剥離
２）先天異常　　　　　　：　先天性脈絡膜欠損というような難しーーい先天性疾患に伴った網膜剥離
３）アトピー性皮膚炎　：　最近増えつつあるアトピー性皮膚炎は、白内障だけでなく、網膜剥離も高率に合併することが知られています。
４）白内障術後　　　　：　最近は術式の改良で少なくなりましたが、かつては、白内障術後は、網膜剥離発症の頻度が結構多かったのです。

などが他の疾患に伴うケースです。

そして、ここから先が、所謂『網膜剥離』の説明になります。

この網膜剥離には、その発症過程・発症年齢が異なる2種類の剥離があるのです。
　１）２０歳代をピークに発症するもの。（裂孔原性網膜剥離の20％）
　２）５０歳代をピークに発症するもの。（裂孔原性網膜剥離の45％）


１）２０歳代をピークに発症するもの。（裂孔原性網膜剥離の20％）　
網膜に格子状変性と呼ばれる薄い部位が出来て、その中に孔があき、その孔を通って、網膜の裏側に少しづつ水（液化硝子体）が回り込み、少しづつ網膜が剥がれていく。この網膜剥離は、急速に進行することなく、ゆっくりと進行する。自覚症状に乏しく、かなり網膜剥離が進行して、大きな視野欠損が発生してはじめて気づくか、たまたま、眼底検査で発見されることが多いのです。
　　　　
対策：自覚症状に乏しいので、早期発見する為には、近視の強い人に多く発症することは分かっているので、近視の強い人は、10歳代で、一度は、精密な眼底検査を受けてください。

資料：
①網膜格子状変性は、生まれつきあるのではなく、小児期から青年期にしだいに形成されます。全人口の5～6％に存在し、その約半数で両目に生じるといわれています。近視眼では10％、強度近視では20％の頻度で認められるといわれています。
②裂孔原性網膜剥離の3分の1～2分の1は、格子状変性に伴った裂孔が原因といわれています。若年者では、変性巣のなかに萎縮性円孔が10％を超える頻度で合併するとされています。

つまり、若年者の網膜剥離の原因になる孔の発生頻度は、普通の人で0.5％（200人に1人ぐらい）、近視の人で1％（100人に1人）、強度近視の人なら2％（50人に1人）となります。近視の強い人は、眼底検査を受けましょう・・・ということになります。まあ、孔ができても、必ず網膜剥離になる訳ではないですが・・。

※　通常、飛蚊症は、網膜剥離の前兆とされる有名な症状ですが、この若年層の網膜剥離には殆ど伴わないのです。


２）５０歳代をピークに発症するもの。（裂孔原性網膜剥離の45％）　
最も一般的な網膜剥離です。中高年において、後部硝子体剥離が発生する際に、網膜と硝子体が癒着している部分が破れて（網膜裂孔）、液化した硝子体が、裂孔を通って、網膜下にまわり、網膜剥離が急速に進行します。
　　　　
※この網膜裂孔のできる網膜と硝子体が癒着している部分というのも格子状変性であることが6割で、この網膜剥離もやはり近視に多いのです。

対策：この場合、後部硝子体剥離という加齢現象がキーポイント。この現象は、無症状に生じることもあるでしょうが、特徴的な症状を伴うことがあります。

①飛蚊症　
　突然『虫が飛ぶような・・・』、『墨を流したような・・』と表現される症状。眼を動かすと、ﾌﾜｰﾌﾜｰっと動きます。
②光視症
周辺視野を走るような閃光（稲光）を自覚する。通常飛蚊症とともに出現し、すぐになくなることもあるが、数週間～数年間続くことも・・・

この、後部硝子体剥離は、一般に中高年（近視が強い場合、20歳代でも）に起こり、（40歳代で8％、50歳代で22％、60歳代で43％、70歳代で71％、80歳代で85％）、その際、『飛蚊症』・『光視症』という特徴的な症状を伴うことがあります。
特に、飛蚊症が新たに発生したか、または急にその数が増加した時には、精密な眼底検査をうけてください。これが早期発見のポイントになります。すると、網膜が破れていても、まだ剥がれていない段階で見つかることも多いですし、網膜剥離になっていても、手術でほぼ100％近く治すことのできる段階で見つかることが多いと言えます。
かつて女優の樹木希林さんが、網膜剥離で手術をしないという選択をされましたが、これは、非常に特異な稀なケースだったと言えます。多少こじれても、手術で治ることが殆どなのですから。

（大学にいるときは、既に剥がれた患者さんばかりでしたが、開業してからは、裂孔が形成されていても、網膜がまだ剥がれていない患者さんに出会うようになりました。近視の強い方は、どんどん来てくださいね。早期発見早期治療が重要ですので。）

　　ただ、その後の進行が早いので、既に網膜剥離が本格的に発症し、視野欠損を自覚してから受診されることの方が多い。それでも、手術を行なえば、通常のものなら、95％以上の確率で、剥がれた網膜を元に戻すことができます。ただ、発見が遅れて、複雑な状態になったり、他の疾患が合併していたりすると、手術の成功率は、低下します。

※注意して欲しいのは、一旦剥がれた網膜は、元に戻っても、網膜の機能は完全には、元に戻らないということです。（医者が、網膜剥離が治ったと言っても、患者さんは納得できないことがしばしばあるのです・・）　
※例えば、網膜の真ん中に黄斑部（直径1.5mm）があり、その真ん中にある中心窩と呼ばれる直径0.36mmの範囲の網膜が、剥がれた瞬間、1.0以上見えていた眼でも、0.1以下の視力になってしまいます。そして、手術で網膜が元に戻っても、通常、1.0に回復することはありません（0.1以下になるのが、35％）。網膜が半分剥がれて、視野欠損があれば、手術して治っても、視野欠損は残ります。網膜剥離の手術は、網膜を元に戻さなければ、最終的に網膜は全部剥がれてしまい、完全失明になってしまいます。元通りにならないのなら、手術をしないという選択をすれば、完全失明になってしまうのです。それを防ぐためと、若干の視力・視野改善を期待して手術する訳です。

　長くなったので、治療については、次回紹介します。