小さな眼科クリニック＠城北公園（竹内眼科医院）

人工涙液点眼＋5分間冷湿布 (801)

※元旦の夕方に降りだした雪が翌日少し積もってました。中年になった愛犬ですが、雪は大好き・・

Effectiveness ofnonpharmacologic treatments for acute seasonal allergic conjunctivitis

Ophthalmology. 2014 Jan;121(1):72-8.　

この論文が、参天製薬の文献のサイトの昨年のアブストラクトのアクセスランキングの角結膜・眼表面部門の一位でした。

　アレルギー性結膜疾患は以下の種類があり、

１、アレルギー性結膜炎(allergic conjunctivitis : AC)

　　・季節性アレルギー性結膜炎（seasonal allergic conjunctivitis：SAC）

　　・通年性アレルギー性結膜炎（perennial allergic conjunctivitis：PAC）

２、アトピー性角結膜炎(atopic keratoconjunctivits : AKC)

３、春季カタル(vernal keratoconjunctivitis : VKC)

４、巨大乳頭結膜炎(giant papillary conjunctivits : GPC)

最も一般的なのが、季節性アレルギー性結膜炎（SAC）です。これに対して、所謂抗アレルギー薬の点眼を主として処方しますが、その種類は・・・

①ケミカルメディエーター遊離抑制薬（肥満細胞安定薬）

②ケミカルメディエーター受容体拮抗薬

1）抗ヒスタミン薬（ヒスタミンH1受容体拮抗薬）

2) プロスタグランジンD２・トロンボキサンA2拮抗薬

3)　ロイコトリエン拮抗薬（抗ロイコトリエン薬）

③Th2サイトカイン阻害薬

④ステロイド薬

⑤自律神経作用薬

以前ブログ(http://takeganka.exblog.jp/4315608/)に書いている薬剤です。ただ、眼科で使用するのは、主として点眼なので、この中の一部です。

①ケミカルメディエーター遊離抑制薬（肥満細胞安定薬）

⇒インタール、リザベン、ケタスなど

②ケミカルメディエーター受容体拮抗薬（ヒスタミンH1受容体拮抗薬）

⇒ザジテン、パタノール、アレジオンなど

③ステロイド点眼：リンデロン、フルメトロンなど

所謂抗アレルギー薬は2種類ありますが、ヒスタミンH1受容体拮抗薬とされている薬剤は、パタノールやアレジオンのように、ケミカルメディエーター遊離抑制作用を併せ持っている事もあり、個人的には特に問題なければその点眼の単独処方を基本としています。それでも不十分な場合に、眼科では内服よりは、弱いステロイドの点眼を併用するのが一般的でしょうか。アレルギー性結膜炎で眼科を受診される患者さんは、アレルギー性鼻炎も伴っている事が多く、既に、耳鼻科・内科・小児科・・・などで、内服や点眼までも処方されいることが多いので、よく問診して、既に投薬されている内容を把握した上で、処方を決める事になります。

季節性のアレルギー性結膜炎の急性期に、基本となる抗アレルギー剤の点眼に加えて、『nonpharmacologictreatments』は、有効かどうか・・。⇒人工涙液点眼＋5分間冷湿布は、それだけで、有効に作用し、アレジオン点眼と併用すると最強?!　人工涙液で抗原を洗い流しつつ、アレジオン点眼して、その後冷湿布すれば完璧なの？

花粉情報 (663)

そろそろスギ花粉飛散時期です。最近は、メディアの花粉情報が充実してきているので、情報には特に困ることはないと思いますが、一応、より地域に密着した情報を・・・。
参考にしているHPは下記の如くです。今日の時点では、まだ飛散直前ってところでしょうか。でも、毎年この時期花粉症に悩まされている方は、そろそろ治療開始時期ですよ。

大阪府のHPを見ると、
ホーム > 検査課 > 花粉情報に
藤井寺保健所の花粉飛散状況
泉佐野保健所の花粉飛散状況
ホーム > 健康・医療 > 保健所 > 検査 > 花粉情報に
茨木保健所の花粉飛散状況
ホーム > 健康・医療 > 保健所 > 試験検査 > 花粉情報に
四條畷保健所の花粉情報

4箇所の花粉情報が別々にアップされています。探せばもっとあるのかも知れませんが、非常にわかりにくい・・。役人が住民の方を見ていない好例ですね。予報ではなく、2日遅れぐらい情報であることには注意が必要ですが、居住地域に近い環境の生情報なので、それなりに有用な筈です。

あと、更に数日遅れのアップになりますが、大阪医大の耳鼻科のHPには本院と関連病院で花粉を計測していて、高槻・大阪市北区・枚方・寝屋川・守口・堺・宇治・福知山の8箇所の花粉飛散状況を見ることができます。

ざっくりと全体を見たい場合は、やはり環境省の『はなこさん』でしょうか。

アレルギー性結膜疾患 (616)

　スギ・ヒノキが終わり、イネ科雑草も一段落したこの時期、アレルギー性結膜炎について総括してみました。

アレルギー性結膜疾患（allergic conjunctival diseases : ACD）

１、アレルギー性結膜炎(allergic conjunctivitis : AC)
　　・季節性アレルギー性結膜炎（seasonal allergic conjunctivitis：SAC）
　　・通年性アレルギー性結膜炎（perennial allergic conjunctivitis：PAC）
２、アトピー性角結膜炎(atopic keratoconjunctivits : AKC)
３、春季カタル(vernal keratoconjunctivitis : VKC)
４、巨大乳頭結膜炎(giant papillary conjunctivits : GPC)

　アレルギー性結膜疾患は、このように４つに分類されています。特殊型から説明すると、AKCは、アトピー性皮膚炎患者さんに見られる少し重症のアレルギー性結膜炎で、角膜上皮障害を伴いがち。VKCは瞼結膜の増殖性変化が特徴的で、時に重症の角膜上皮障害を伴います。いずれも、抗アレルギー剤のみでは不十分で、ステロイド・免疫抑制剤などの併用が必要になります。GPCは、瞼結膜の巨大乳頭が特徴的な、コンタクトレンズが原因の結膜炎で、使い捨てのSCLでもケアが不十分不適切だと、発症するようです。SCLがよくずれるとか、汚れやすいと言って来院されることが多い。

　ACは、花粉が原因の季節性アレルギー性結膜炎とハウスダスト・ダニが原因のPACとがあります。痒み・涙・充血・目やにがあるものの、症状・所見が軽微であったり、特徴的でなかったりと診断が難しい。季節変動に乏しく、軽い痒みが年中続く。結膜は軽い充血と濾胞形成。そんな、ぼんやりとした印象の結膜炎の中に混じっているのだと思います。原因としては、チリダニ（コナヒョウダニ・ヤケヒョウダニ）が主要抗原で、死骸や排泄物も抗原となる。この時期（6月中旬）、私の部屋の湿度は60%を超えていて、雨が降ると70％以上となります。チリダニの繁殖しやすい気温の範囲は10～35℃（特に20～30℃）で、湿度は55～80％ですから、6－9月の夏場が繁殖時期なので、季節性と言っても、この時期に悪化することも多いのでは・・。布団の天日干し・掃除機・布団乾燥機などで、布団のダニ対策が重要となります。ダニ以外には、イヌ・ネコ・小鳥の抜け毛やフケも原因となるので、とにかく、除湿と十分な掃除が必要でしょう。

　最後に最も多いタイプのSAC。これは、花粉が原因なので、毎年決まった時期に、発症します。痒み・涙・充血・異物感。鼻炎を伴う事も多い（65-70%）。充血・浮腫・濾胞も明らかで診断は容易です。臨床所見からの診断が容易なので、個人的には殆ど補助診断を使用していません。
補助診断は、Ⅰ型アレルギーの証明で、結膜においてが①～③、全身において④⑤
①結膜における好酸球の同定、②点眼誘発試験、③涙液中総IgE抗体測定
④皮膚テスト、⑤血清抗原特異的IgE抗体測定
　花粉で有名なのはスギ・ヒノキで、大阪あたりでは、スギが２月下旬から４月上旬まで（３月中旬にピーク）、ヒノキが４月上旬から中旬あたりです。スギ・ヒノキ花粉の飛散距離は数十km以上と言われており、都会に住んでいても、郊外の森林から飛散してきます。ただ、最近は、テレビやインターネット上で詳細な花粉情報が提供されるので、この花粉飛散と症状の変動を比べることで、診断は確実になるでしょうし、予防も可能になります。
　このスギ・ヒノキ花粉が終息する5月になると、イネ科雑草の花粉が飛散します。カモガヤ（オーチャード・グラス）、ホソムギ(ペレニアルライグラス)、オオアワガエリ（チモシー）、スズメノテッポウなどの雑草が原因のようです。と言っても、数百mしか飛散しないので、近づかなければ大丈夫（？）。当クリニックは淀川河川敷沿いにあり、毎年5月のゴールデンウィーク前後になると、この花粉症の患者さんが来られます。淀川河川敷には、学校がたくさんあり、毛馬閘門と豊里大橋の間の淀川左岸だけでも、上流から太子橋小・今市中・常翔学園・大阪工大・城北小・桜宮高・淀川中・・など多数。これらの学校に通っている学生と、近隣住民は花粉から逃げられない。新緑が美しい5月、風薫る5月に河川敷・公園に近づけないってのは少し悲しい。8月下旬～9月上旬には、エノコログサ、オヒシバ、イタチガヤ、ススキなどの花粉が飛散するがこれはあまり問題にならない・・。
　8－10月になると、ブタクサ、ヨモギ、オオブタクサなどキク科雑草花粉が飛散します。イネ科雑草同様、少ししか飛びませんし、同じような場所に生育しています。この時期に毎年花粉症を発症する人は、キク科雑草を疑いましょう。これ以外は、稀でしょうが、クワ科カナムグラ、タデ科ヒメスイバ、ギシギシ、イラクサ科カラムシなども原因となりえるようです。

※眼科においては、症状・所見から診断可能で、アレルゲンも推定可能です。確定したければ、ほぼ特定された原因に対して、血清抗原特異的IgE抗体測定すれば確実でしょう。

アデノウイルスキットについて その4 (550)

左：フロックドスワブ　右：通常綿棒

　　思いがけず、免疫クロマトグラフィーの話が長引いてしまいましたが、一つどうしても気になる物があります。この検査のポイントは、もし、そこにウイルスがいるなら、それを確実に採取する事です。この採取の為のツールは、単なる綿棒なのですが、あるメーカー（microRheologicsS.r.l., Italy）の綿棒は、少し特殊なようです。『綿球部分が植毛構造なので、従来の綿棒（コットン）に比べて、回収できる細胞数がアップしました。 さらに、検体の放出も容易に行えます。』・・・などと書いてあります。少し論文検索すると、

フロックドスワブのアデノウイルス検体採取での有用性
藤本嗣人(国立感染症研究所感染症情報センター), 榎本美貴, 小長谷昌未, 谷口清州
感染症学雑誌(0387-5911)83巻4号 Page398-400(2009.07)

この報告によると、この綿棒は、通常の綿棒と吸水性はほぼ同様で、アデノウイルスが接種された培養細胞を拭った場合のウイルスDNA回収量は、通常の綿棒の10倍近くあったようです。現実は、主として、瞼結膜を擦過して上皮を採取する訳で、状況が違えば成果も異なるでしょうが、効率良く上皮を絡めとって、また検体抽出液中へ放出効率が高い事が理想的です。他の全てのアデノウイルス検出キットの綿棒がどのようなものか把握していませんが、このフロックドスワブと呼ばれる綿棒は、アデノウイルス検出キットの検出感度を確実引き上げてくれる筈です。
http://www.copanswabs.com/downloads/product_brochures/MR_broch06_k61A4.pdf
☆垂直に植えられた短いナイロン線維が蜜に並んでいる構造は、通常の綿棒と違って、擦過したものを取り込み安くかつ放出しやすいらしい・・

アデノウイルスキットについて その3 (549)

結膜炎のアデノウイルスを検出するためのキットは、チョット調べただけで９種類ほどありました。様々なルートで販売されているようですが、製造は、眼科医には馴染みがないですが、基本的に体外診断用医薬品の専門メーカーで行われているようです。
　クロマトグラフィーでの発色は着色粒子・金コロイド・白金-金コロイドなどがあり、白金-金コロイドが一番感度が高いのでしょうか（線が見やすいから）？判定時間は標準が15分で、イムノエースアデノは3-15分と幅があり、ウイルス量が多ければ、数分で結果がでるようです（体験済み）。有効期間も12ヶ月～24ヶ月と幅があります。あまり頻回に使わない施設では、重要なポイントになります。
肝心の感度は、製品によってその評価尺度が異なっていて私には理解できませんが、当院で先月から使っているイムノエースアデノの場合、感度としては、5×10２　ウイルス粒子/テストと書いてありますので、500粒子以上あれば検出可能で、PCRとの陽性一致率は91.2%、判定時間は3-15分だそうです。当初、抱いていたこの検査に対するネガティブな印象は、少し変化してきました。
　PCRとの一致率が90%以上ということは、アデノウイルスがいればほぼ見落とさない。逆に言えば、充血・浮腫が強い結膜炎で、陰性であれば、アデノは否定できるし、500粒子で陽性にでるなら、軽症例も、シッカリ上皮を擦過すれば検出可能ということかもしれません（擦過に使う綿棒の形状も影響があるかも・・）。

１，アデノチェック　（製造：大蔵製薬）（販売：参天）　
金コロイド標識　最小検出感度1×10４/mL以上のウイルス粒子
PCRとの陽性一致率（感度）　73.5%
http://www.info.pmda.go.jp/tgo/pack/20800AMY10116000_A_DC_01/

２，アデノテストAD　（製造販売：アドテック）（販売：三菱化学メディエンス）
金コロイド標識
http://www.medience.co.jp/h1_adeno/index.html

３，イムノエースアデノ　（製造販売：タウンズ）　=　 BD Adeno　エグザマン（販売：日本BD）　
白金-金コロイド標識　最小検出感度5×10２　ウイルス粒子/テスト
PCRとの陽性一致率（感度）　91.2%
http://www.info.pmda.go.jp/tgo/pack/22000AMX01629000_A_01_03/

４，キャピリアアデノ　（製造販売：タウンズ）
金コロイド標識　最小検出感度1×103ウイルス粒子/テスト
http://capilia.jp/capilia_adeno.html

５，キャピリア　アデノアイ　（製造：タウンズ）　（販売：日本BD、わかもと）　　☆キャピリアアデノと同じ？
http://www.wakamoto-pharm.co.jp/info/pdf/050411.pdf
☆キャピリアアデノアイネオが出る噂あり・・

６，クイックチェイサーAdeno咽頭/角結膜　（製造販売：ミズホメディー）（販売：協和メディックス）　
合金コロイド標識　最小検出感度血清型８型で２×10３TCID50／mL
http://www.info.pmda.go.jp/tgo/pack/21900AMX00935000_C_01_04/

７，クイックナビアデノ　（製造：デンカ生研）（販売：大塚製薬）　
結合ラテックス（青色ラテックス）　最小検出感度　アデノウイルス３型で1.4×10４　TCID５０/mL
PCRとの陽性一致率（感度）　87.7%
http://www.info.pmda.go.jp/tgo/pack/22000AMX01646000_A_01_04/
http://www.otsuka-elibrary.jp/di/prod/product/file/qna/qnabnotk.pdf

８，チェックAd　（製造：大蔵製薬）（販売：アレフレッサファーマ）　
金コロイド標識　最小検出感度1×10４/mL以上
http://www.alfresa-pharma.co.jp/products/poct/pdf/pdf_ad4.pdf
http://www.info.pmda.go.jp/tgo/pack/21200AMY00138000_C_AD_02/

９、イムノカードSTアデノウイルスⅡ　（製造販売：テイエフビー）　
着色粒子　最小検出感度　アデノウイルス抗原8ng／mL　
http://www.info.pmda.go.jp/tgo/pack/22000AMX00273000_B_01_01/
http://www.tfb-net.com/iryou/products/01_09.html

アデノウイルスキットについて その２ (548)

＠箱館山

①綿棒で瞼結膜を強く(?)擦過して、上皮細胞を剥離させて、なるべく多くのウイルスを採取する。
②綿棒から擦過物を効率よく抽出。
③抽出した検体液を判定用ディスクに滴下
④判定（通常数分～１５分）
免疫クロマトグラフィー法によるアデノウイルス抗原検出は、このような過程で、行われます。詳細を解説します。

（☆イムノエースアデノの場合）
１，試料滴下部に①アデノウイルスを含む試料/②アデノウイルスを含まない試料を落とします。
２，試薬部には、白金-金コロイドで標識された抗アデノウイルスモノクローナル抗体（マウス）があり、試料（液体）によって溶解されます。試料の中にアデノウイルスがあれば、①アデノウイルス＋白金-金コロイド標識抗アデノウイルスモノクローナル抗体（マウス）複合体形成が、なければ②白金-金コロイド標識抗アデノウイルスモノクローナル抗体（マウス）のみが、毛細管現象によって、展開部に移動します。
３，展開部には、抗アデノウイルスモノクローナル抗体（マウス）が固定された判定部Tと、抗マウス免疫グロブリンポリクローナル抗体（ウサギ）が固定された判定部Cがあります。前者はアデノウイルス抗原のみと結合し、後者は、試薬部の抗アデノウイルスモノクローナル抗体（マウス）と結合します。つまり、アデノウイルス抗原があれば、判定部Tでは、①抗アデノウイルスモノクローナル抗体（マウス）＋アデノウイルス＋白金-金コロイド標識抗アデノウイルスモノクローナル抗体（マウス）複合体形成⇒白金-金コロイドによる黒色ライン
判定部Cでは、アデノウイルスがいてもいなくても、白金-金コロイド標識抗アデノウイルスモノクローナル抗体（マウス）＋抗マウス免疫グロブリンポリクローナル抗体（ウサギ）複合体形成⇒白金-金コロイドによる黒色ライン
　
抗アデノウイルス・モノクローナル抗体をAとします。アデノウイルスは、Aと結合します。試料部のフリーのAは、青色ラテックス、金コロイド、白金-金コロイドなどで標識（着色）されています。採取した涙液・結膜上皮の中にアデノウイルスがあれば、Aと結合します。複合体（標識A＋アデノ）は、流れていきます。判定部まで流れつくと、そこには固定されたAがあり、流れてきた複合体（標識A＋アデノ）と結合します（標識A＋アデノ＋A）⇒陽性判定。アデノウイルスがなく、標識Aだけが流れてきても、固定されたAとは結合しません⇒陰性判定
複合体（標識A＋アデノ）は、更に流れ、判定部Cに届くと、固定された抗マウス免疫グロブリン・ポリクローナル抗体（B）があり結合します（B＋標識A＋アデノ）。複合体でなくても、標識Aが単独で流れてきてもBと結合します（B＋標識A）。つまり、判定部Cは、試料が入り、流れがきちんと生じているかどうかの確認となります。
　この検査を効率よく利用する為に、もしウイルスがいるなら確実に採取する事が必要です。いるのに取り損ねる事は避けねばなりません。結膜の充血浮腫が非常に強い症例なら、ウイルス量が多いでしょうが、我々が知りたいのは、臨床所見のみでは、いまひとつ確定診断できない中等度～軽症例。つまり、それほど強い充血・浮腫・濾胞形成がない場合です。少々痛みを伴いますが、迷った場合ほど、結膜上皮を強く擦過して、確実に採取する必要があります。ただ、痛い目に会わして陰性だったら、患者さんから恨まれ、小さな子供は二度と受診してくれないかも。悪い評判を嫌う開業医としては、泣き所かもしれませんが・・。

アデノウイルスキットについて その１ (547)

夏休みに入ったので、もうすぐ終息すると思いますが、最近、アデノウイルス結膜炎と思われる患者さんが非常に多く、少し気になっていた免疫クロマトグラフィー法について再度勉強してみました。参天からアデノチェックが発売されたのは、97年ですから、あれから14年ほど経過し、現在非常に多くの免疫クロマトグラフィー法によるアデノウイルス抗原検出キットが発売されています。ただ、古典的手法を愛する(?)私は、未だにアデノウイルス結膜炎の診断に、この検査を積極利用していません。昔ながらの、伝統的手法(?)で診断しているのです。眼脂の性状・角結膜所見・臨床経過などで・・・

『白金-金コロイド標識抗体を用いたアデノウイルス迅速診断検査キットの評価』医学のあゆみ(0039-2359)237巻2号 Page210-214(2011.04)

この論文は、抄録しか読んでませんが、アデノウイルス結膜炎疑い171例で、PCRで陽性が94例55％。つまり臨床的にEKC疑っても、半分ぐらいは陰性。この陽性例94例中、免疫クロマトグラフィー法、つまりアデノチェックのようなもので、陽性に出るのは86例、つまり91.5%の感度だそうです。この感度であれば、まあ問題がないのでしょうが、問題は、EKCかもしれないという臨床判断の方です。この論文でも、半分近くはPCRでもアデノウイルスは出ないのです。我々はPCRで確認する訳じゃないので、臨床判断がこの発表の病院レベルだとしても、0.55×0.915=0.50・・となります。最新の免疫クロマトグラフィー法でも、臨床判断の半分しか当たらないのです。
　第3種学校伝染病の中に、このアデノウイルスが原因の流行性角結膜炎（EKC）と、EV70やCA24vが原因の急性出血性結膜炎（AHC）があります。この2疾患を疑えば、学校出席停止となりますので、それなりに重い判断です。ただ前述のように、EKCを疑った症例の半分しか陽性にならず、AHCは今でも臨床所見のみで判断するしかありません。こんな状況下で、免疫クロマトグラフィー法の位置づけについて悩んでいたもので、導入が遅くなってしまったのです。免疫クロマトグラフィー法を行う症例を私なりに分類すると、
①　臨床判断で間違いなくEKCと思われる症例
②　EKCが疑われる症例
③　EKCが否定できない症例
この3パターンとなります。①は多分陽性でしょうが、もし陰性だっとしても臨床診断を信頼して、出席停止とするでしょうし、②は、多分陽性・陰性半々でしょうが、陰性の場合に、安心して学校出席していいとは言いにくい・・。③の場合、陽性なら、驚いて出席停止としますが、陰性なら出席可とするでしょう。つまり、免疫クロマトグラフィー法の結果が出ても判断は微妙なのです。
　話を少し戻すと、前述の論文で、アデノウイルス結膜炎疑いの半分近くがPCR陰性だったのですが、その半分近い結膜炎は一体何だったのでしょう。AHCの可能性があり、これなら出席停止。アレルギー性結膜炎と間違うことはない筈で、残りは、細菌性結膜炎でしょうか。すると、大学病院の医者と違って、日常結膜炎を見ている一般臨床医ですから、頑張ってアデノウイルスが原因でないEKC類似疾患の鑑別能力を上げて、AHCや細菌性結膜炎などをしっかり臨床診断できれば、免疫クロマトグラフィー法の診断能力は限りなく90％に近くなっていく・・・？

眼科医が見ているもの その5 (529) （患者さんに・・）

前回、ウイルス性結膜炎でしたので、次は細菌性結膜炎の話です。
１、ウイルス性結膜炎との違い
２、ライフステージと結膜炎
３、耐性菌について
以上の3点に分けて述べてみます。

１、ウイルス性結膜炎は治療薬がない代わりに、通常セルフリミテッドで、自然治癒します。ただ、伝染力は強く、患者さん一人一人はセルフリミテッドでも、感染拡大の危険があります。細菌性結膜炎も伝染力はあるものの、ウイルスほど強くない。ただ、一旦感染するとなかなか自然治癒せず、再燃・再発も多い。高齢者に多い眼瞼結膜炎のように何週間も続く場合もあります。ただ、ウイルスと異なり、抗菌剤点眼が奏功します。充血・浮腫が著明で濾胞や乳頭が見られないカタル性結膜炎に粘液膿性眼脂を伴う状態が細菌性結膜炎の典型例でしょうか。

２、結膜炎と言っても、子供と成人・老人では起炎菌が異なります。子供の場合は、鼻咽頭に常在するインフルエンザ菌・肺炎球菌がメインで、これらは感冒に伴って発症する事が多いので、実態は小児科や内科・耳鼻科で半数以上が治療されているのかもしれません。BLNARと呼ばれるベータラクタマーゼ非産生性アンピシリン耐性インフルエンザ菌による重症例の報告もあるようですが、全体的には、通常の使用する抗菌剤が有効で、耐性菌に悩まされる事はあまりないようです。
　成人の結膜炎ではコリネ・表皮ブ菌・レンサ・アクネ・黄色ブ菌などが主役となります。やがて多剤耐性コリネが問題になるかもしれませんが、現時点では、あまり治療に困る結膜炎はありません。
　高齢者の結膜炎では、黄色ブ菌・表皮ブ菌・レンサ球菌が主役で、ブ菌の半数以上が耐性菌です。子供の結膜炎と違って、慢性に経過し、自然治癒しません。高い確率で眼瞼炎を伴い、内・外眼角部に膿性眼脂を伴っているのが特徴です。ありふれた疾患ですが、意外と手強いのです。

眼瞼結膜炎

　印象としては、約半数は通常のニューキノロン（NQ）点眼で治り、残り半数はなかなか治らないもの・時間がかかるが治るもの・クロラムフェニコールなどの点眼が奏功するもの・何も効かなくて、ミノサイクリン・アルベカシン・バンコマイシンなどが必要になるもの・・など様々です。ただ、現時点では（開業医レベルだから？）、ニューキノロン、セフメノキシム、＋クロラムフェニコールで殆ど何とかなっています。耐性菌の問題もあり、あまり長期間点眼は続けたくないのですが、早めに中止すると必ず再発しますし、結構長期に使ったつもりでもしばしば再発はあります。また、時に涙小管炎・涙嚢炎を伴っている事もあるので、注意が必要です。

３、耐性菌については、既に触れましたが、BLNAR、コリネ、MRSA/Eなどがありますが、BLNARは、まだNQが効くようですし、これから問題になるかもしれないコリネも、NQはダメですが、ベストロンやエコリシンが有効だと聞いています。やはり、問題は、MRSAですが、前述の如く、NQ、CPの点眼がダメなら、自家調整薬となりますがミノマイ・アルベカシン・バンコマイシン点眼などが有効とされています。或いはもっと簡便で有効な方法として、洗眼があります。人工涙液を頻回点眼したり、通院ではやりにくいですが0.025％ヒビテン硼酸水20ml洗眼×２/日が有効と言われています。

※点眼は他の薬剤の投与方法（内服・点滴）と異なり、結膜・角膜表面において非常に高濃度の薬剤濃度を実現できます。頻回に点眼すれば、更にその効果は高まり、通常の薬剤感受性検査で耐性と判断される場合でも、点眼が有効な場合がしばしばあります。眼科医はこの点が救いでしょうし、今後更に高濃度（0.5⇒1.5％）のクラビット点眼が発売されるという話も聞きましたので、当分は、現行の抗菌剤の点眼（時に頻回点眼）と生食やヒビテンの洗眼による物理的な洗浄などを駆使すれば、何とか戦えそうな気がしています。結膜炎の話ですが・・・

興味深い論文をひとつ。
星最智ら：急性細菌性結膜炎の起炎菌と疫学．あたらしい眼科28(3):415-420,2011
6～88歳が対照。鼻腔保菌を加味して判断すると、黄ブ菌・肺炎球菌・インフルエンザ菌が原因の7割に・・。黄ブは１年中発生し、肺炎球菌・インフルエンザ菌は夏・冬に流行、また感冒率も高く（特にインフル）、小児との接触率も高い。0-6歳の肺炎球菌・インフルの保菌率は50%前後と高く、子供との接触歴の有無で起炎菌が異なる。夏・冬に多いのも、子供と接触回数が増えるから・・。小さな子供のくしゃみには要注意！？

眼科医が見ているもの その４ (528)

勝手にに始めたブログのテーマ『眼科医が見ているもの』は、
①眼瞼（麦粒腫）　http://takeganka.exblog.jp/15280254/
②眼瞼（霰粒腫）　http://takeganka.exblog.jp/15336993/
③眼瞼（マイボーム腺機能不全）　http://takeganka.exblog.jp/15382518/
と眼瞼について3回書いて、今回4回目です。ここから角膜・結膜に話題を移そうと思います。私のような一般開業医を受診される患者さんの原因疾患としては、最も多い部位ではないでしょうか。次の題材は『結膜』にします。

④ウイルス性結膜炎
　結膜炎と言っても原因はウイルス・細菌・アレルギー・・・など様々です。
　ウイルス性結膜炎は、アデノウイルスに代表される所謂『はやりめ』などと呼ばれる結膜炎が代表的で、充血・浮腫・濾胞が瞼結膜の代表的な所見です。Epidemic Keratoconjunctivitis（流行性角結膜炎）と呼ばれ、昔からEKCと呼んでいます。ウイルス性結膜炎の特徴は、いつか治るって事です。何カ月も続く事はあり得ません。重症度にもよりますが、本格的なEKCで数週間でしょうか。ただ、症状は強くて、異物感・流涙・眼脂・霧視・・・時には眼瞼が腫れあがって開けてられない事もあります。こんな症状が1週間以上続くのは、非常に辛い状況です。従って、いつか治る疾患ではありますが、症状を軽減する意味で積極的にステロイドを含む点眼を処方しています。

　EKCは、アデノウイルスで発症するのですが、8･19･37などの血清型は重症の結膜炎で3･4･7･11などは軽症の結膜炎或いはPCF（咽頭結膜熱：プール熱）を引き起こすと言われています。アデノチェックという診断キットが開発され、これで陽性であればアデノウイルス感染であることが確定しますが、陰性だからと言って、アデノウイルス感染が否定できる訳じゃなく、そこはやはり臨床判断で、EKCと診断することもあるのです。また、アデノチェックで8・19・37と3・4・7・11を分けることも出来ない訳で、軽症なのか重症化するのかも判断できません。そんな訳で、私はあまりアデノチェックを行っていません。重症例の所見を参考までに・・・

①結膜所見：充血・濾胞

②結膜所見：偽膜（除去する途中の写真）

③角膜上皮炎、多発性角膜上皮下浸潤（MSI）

第3回眼科臨床クイックレビュー その4 (501)

城北公園


Medical 1：日常診療の角結膜感染症で困る3大場面の解決策　出田眼科　佐々木香る
　なんでもニューキノロン（NQ）でいいのか？ステロイドが必要な場合、耐性菌、その他の病原体（真菌・アメーバ）、そして薬剤毒性（ヘルペスとの鑑別）・・。超クイックなレビュー・・

１）ステロイドが必要な場合
①感染アレルギー：頻回交換型SCL使用者に多い。ブ菌アレルギー。NQ点眼だけでは治りにくく、ステロイド点眼追加で軽快する。鑑別は、非典型緑膿菌感染。辺縁明瞭・類円形。浮腫軽度。充血中等度・・。要注意。
②カタル性角膜潰瘍：眼瞼の常在菌に対する3型アレルギー。眼瞼と接する部位（4,8,10,2時）の角膜に生じる。抗菌剤とステロイド。鑑別：肺炎球菌（上皮欠損大きい）、モーレン潰瘍（透明帯なし）、ヘルペス（ターミナルバルブあり）
③角膜フリクテン（マイボーム腺角膜上皮症）：女子高生に多い？マイボーム腺の常在菌に対する遅延型過敏反応。抗菌剤だけだと、死菌に対するアレルギーで炎症↑。ステロイド必要。Pアクネスが原因。NQ低感受性ブ菌。CP点眼。ミノサイクリン・セフェム内服。眼瞼清拭。

２）耐性菌
①コリネバクテリウム：実は悪さするらしい・・・。日本人に多い。NQ効かない！ベストロン、エコリシンでOK
※周術期にNQ点眼すると、コリネが残る・・。
周術期抗菌点眼薬の使用期間が結膜嚢細菌叢へ及ぼす影響　あたらしい眼科(0910-1810)27巻7号 Page982-986(2010.07)
②淋菌：眼瞼腫脹・膿性眼脂・穿孔しやすい。NQ耐性。幅広い年令層に・・。
フルオロキノロン耐性株による淋菌性結膜炎の小児例　あたらしい眼科(0910-1810)27巻2号 Page235-238(2010.02)
③MRSA：バンコ点眼もいいが、生食通水・人工涙液頻回点眼・CP点眼。涙小管炎に注意。
※今なら、バンコの軟膏
※短期間でもNQ点眼すれば耐性菌↑⇒なるべく早く切るべきだが・・・

３）その他の病原菌：アメーバ
・樹枝状：弱々しい。ターミナルバルブなし。中心部不均一な浸潤。
・円板状：横長、散在性白点・・・難しい。ヘルペスだと思って治療しても治らなければ念頭に置くべき。
・周辺部潰瘍の時期：強い輪部炎。周辺部潰瘍。中心部不均一浸潤（ここにアメーバがいる）

４）薬剤毒性
ヘルペスと誤診されやすい・・が、dendritic tailない。バリア機能低下。周辺部浸潤軽い。眼瞼結膜充血あり。
※本人が一度ヘルペスすると、私はヘルペスと自己診断しやすいので要注意。分かりにくい場合は、しばらくゾビラックス入れずに経過をみて、dendritic tailの出現をチェックすべき。