小さな眼科クリニック＠城北公園（竹内眼科医院）

心因性視覚障害（学校医講習会） (922)

桜の季節到来・・

学校医講習会へ行ってきました。今回は心因性視力障害がテーマで、最近風格が半端じゃなくなってきて、とても後輩とは思えない保倉先生が講師なのと、色覚異常について、勝手にホームページで勉強させてもらってる滋賀医大の村木先生の話が聞けるので、滅多に行かない講習会ですが、頑張って出席してきました。

１、大阪における心因性視覚障害の傾向　保倉透

大阪府の眼科医に症例調査を依頼した結果報告：　6から13歳までで、9歳がピーク。男女比は1:3と女性に多い。診断時の視力は中等度の視力低下がメインと思っていたら、「0.3未満」が46.9%と一番多く、ついで「0.3～0.7」が41.4%でした。治療については、チョット驚きでしたが、①点眼（だっこ点眼を含む）　②抱きしめ　③眼鏡　④ミドリンM　⑤コンタクト処方の順で、点眼（抱っこ点眼を含む）が断トツでした。これは、点眼の薬理作用を期待したものではなくて、精神的効果を狙ったもののようです。特に『だっこ点眼』とは、親が抱っこしながら、優しく声をかけつつ点眼するという、プラシボ効果＋心のケア的な効果を狙ったもの（？）のようで、結構行われているようです。　発症原因は、両親・兄弟姉妹・友人関係・・・・とありますが、真の原因推定はなかなか困難かもしれません。眼科への受診理由は、やはり学校検診での視力低下がメインのようです。学校への報告はするが60%程度と微妙な数値でした。

２，心因性視覚障害　村木早苗　滋賀医大

滋賀医大眼科の色覚外来の充実したホームページで時々勉強させてもらっているので、できれば色覚の話が聴きたかったのですが、今回は心因性視覚障害の話。定義は、『視力の低下を説明するに足る器質的病変を認めず、視力低下の原因として精神的心理的要因を考慮せざるを得ない症候群』。眼心身症とヒステリー盲（眼転換性神経症）とがあるが、我々が通常遭遇するのは前者。

6－15歳の女性に多くて両眼性で、自覚はないか不明瞭で、心的ストレスも自覚がなくて、おとなしく自己抑制的な我慢強い子供に多い。7-10歳ぐらいにピークがあって、男女比は1：4以上。ただ、以前の調査と比較すると男が増えていて、低年齢化している。

受診動機は、学校検診の視力低下のようで、積極的受診は殆どない。個人的にも学校検診以外で受診されたケースは殆ど記憶にありません。診療の流れとしては、視力検査で視力がでなければ、通常通り眼位・眼球運動を見た後、前眼部・中間透光体・眼底の検査を行い、何もなければ、精密検査ということになるのでしょうが、何となく心因性を疑った時の有効な検査が、『打ち消し法による視力検査』。レンズを交換しつつ、声をかけて励ましながら最終的に±0のレンズで視力が出るように誘導する方法で、これで4－5段階視力がアップすれば、ほぼ心因性視覚障害と診断していいようです。ただ、必ずしも上手く行かない事も多いようで・・・。あと遠見視力と近見視力の乖離もしばしば。

　初診時視力は0.1～0.5程度が多いですが、以前の調査（05年以前）と比較すると0.1未満のケースが増えている。屈折値はほぼエンメで、打ち消し法による視力は、1.0以上が55%ですが、裸眼視力が悪いと打ち消し法による視力も悪い傾向があるようです。従って、過去の調査と比べると打ち消し法で良好な1.0以上のケースは減少している。

　視野検査では、ゴールドマン視野なららせん状視野・求心性視野狭窄が有名で、静的視野では水玉状や花環状を呈し、偽陰性が多い。79%に視野異常あるそうです。CFFは有用で、安定していて良好な数値なら視神経疾患は否定できるし、心因性の場合は、値がバラついたり、矛盾する結果が出たり・・・・。色覚検査結果も、非定型的・デタラメ・再現性のない結果。

　心因性でもなさそうで、どうしても原因がわからないなら、器質的疾患を除外するためにOCT、ERG、VEP、MRI・・・などに加えて、ERP（http://www2.oninet.ne.jp/ts0905/erp/erpsemi.htm）、PETやSPECT（多分研究レベルだろうが・・）も使える？一見器質的変化に乏しい疾患との鑑別に注意：スタルガルト・XLRS・LHON・ADOA・MEWDS・AZOOR・CAR・・など（病初期特に難しい）。

　原因は、家庭問題が50%、学校問題が23％、その他外傷・眼鏡希望・・・などですが、基本的に『寂しい』という気持ちの表れ。治療としては、しっかり問診して、家庭の問題・学校の問題・環境の変化などを聞き出して、原因と思われるものを推定し、解決に向けて努力してもらう・・・のが建前でしょうが、眼科医としては、なかなか難しいと思われます。

　症例１：小2女児。両眼視力0.3（n.c.）。どうやら弟が生まれてから、母親の関心がそちらに集中したのが原因？4か月の経過で視力改善・・

　症例２：小３女児。石原式で誤読あり。学校での視力0.4/0.3。受診時の視力が0.6～0.9．打ち消し法で1.0。1歳年下の双子がいて、母親の関心がそちらへいったのが原因？ヒアレインを『だっこ点眼』。2ヶ月後に両眼1.5に。

　症例３：小3女児。学校で色覚異常指摘。近医で視力（0.4p）/(0.8p)。滋賀医大色覚外来へ。視力は打ち消し法でアップ。色覚検査は石原で誤読あり、分類不能。パネルD15もフェイルで分類不能。ただしアノマロスコープが正常。保育園時に両親離婚。母とは別居。同じクラスの男子にストレス？算数嫌いなのにそろばん塾へ・・→解決難しそう・・

http://takeganka.exblog.jp/6809532/

今回、気になったのは、①打ち消し法による視力検査　②ERP　③だっこ点眼

①打ち消し法による視力検査：レンズを交換しつつ、声をかけて励ましながら最終的に±0のレンズで視力が出るように誘導する方法で、これで4－5段階視力がアップすれば、ほぼ心因性視覚障害と診断していい。

②ERP(Event RelatedPotentals；事象関連電位)：これを利用すれば脳波で見えているのかいないのか判別可能？P300 潜時の延長？⇒視覚刺激に対しての情報処理能力に遅延？

http://www2.oninet.ne.jp/ts0905/erp/erpsemi.htm　

③だっこ点眼⇒親が抱っこしながら、優しく声をかけつつ点眼するという、プラシボ効果＋心のケア的な効果を狙ったもの（？）

色覚異常の復習 その１(884)

※今年の中之島バラ園（秋）

http://takeganka.exblog.jp/tags/%E8%89%B2%E8%A6%9A%E7%95%B0%E5%B8%B8/

• 1. 学校医になって　[ 2006-02-08 23:17 ]
  
• 2. 色覚異常１　[ 2006-11-13 12:12 ]
  
• 3. 色覚異常２（第二異常のシミュレーション）　[ 2006-11-14 19:16 ]
  
• 4. 色覚異常　その１ (438)　[ 2010-03-25 21:55 ]
  
• 5. 色覚補正眼鏡について　　（558)　[ 2011-09-14 11:58 ]
  
• 6. 色覚異常　その２　(578)　[ 2011-12-12 11:20 ]
  
• 7. 色覚異常　その３　(579)　[ 2011-12-13 12:00 ]
  
• 8. 第406回　大阪眼科集談会　その4 (846)　[ 2015-06-14 09:43 ]
  
• 9. 第406回　大阪眼科集談会　その5 (847)　[ 2015-06-15 14:30 ]
  

自分のブログを検索すると、色覚異常のタグのついた文章が９本ありました。今回、近眼連主催の眼科スタッフ教育講座の色覚異常の講演を聴いて印象記を書けという、K氏の依頼を受けたので、ちょっと復習してみようと思います。何だか、色覚異常勉強週間って感じ・・・

かつて小学校4年で全員に行われていた色覚検査が、平成14年に任意の検査となり、結果、平成15年以降殆ど未実施となり、10年ほど経過してやっと平成26年に再開されることになったようです。平成14年に小学校4年生となった子供は、色覚検査を一度も受けることなく、20歳になっているのです。ちょっと計算しますと、平成4年生まれの場合、平成11年に小学校入学し、平成14年が小学校4年なので、受けてない可能性が高く、平成25年に小学校4年だった子供も受けてない可能性が高い。つまり、平成4年から平成15年生まれの子供は要注意？　彼（彼女）らは、一度も、自分の色覚検査結果を知る機会がないまま、受験したり、就職したりしているのです。色覚異常といっても、殆どなんの支障もない軽度なものから、大きな支障をきたすケースまで様々で、本人の努力によって解決しない色の識別困難を抱えたまま不利な進学・就職をしてしまった時に、誰か責任をとってくれるのでしょうか？

差別に繋がるという理由で廃止された色覚検査。廃止を推し進めたのはあの日教組？経緯の詳細は知りませんが、多くの色覚異常を有するものが、特に不自由なく生活できているということの裏側に、一部の色覚異常者が、日常生活において色誤認で困ったり、知らずに成人になって選択した職種によっては、継続困難な状況に追い込まれるかもしれないのです。もともと小学校でしっかりチェックできていたものを何故止めさせてしまったのでしょう。差別につながるのなら、差別がなくなるように、教育するのが本筋だと思うのに、検査をやめてしまうなんて・・・・・

そんな愚痴はさておき、色覚異常の復習です。

日本のある思想傾向の人々や彼らに感化された一部の人達は、この異常という言葉に抵抗があるかもわかりませんが、今回はこの慣れ親しんだ言葉で話しを進めます。色覚異常といっても、テーマは先天色覚異常です。眼球の一番奥には、網膜があり、その感覚網膜を構成細胞の最も奥にある細胞が視細胞です。網膜に光が届いた時に最初にそれを受け止める細胞なので、photoreceptor と呼ばれています。この細胞には錐体と杆体があり、視力や色覚に関わっているのは錐体細胞です。この錐体細胞には、赤を感じる赤錐体、緑を感じる緑錐体、青を感じる青錐体の3種類があります。錐体細胞外節に発現する視物質の異常（視物質を規定する遺伝子の異常）が色覚異常の原因となります。異常3色型・2色覚・1色覚などがあります。多種多様な色覚異常があるのかと言えば、そうでもなく、その殆どは先天赤緑異常で、他の異常は非常に稀です。従って、通常、先天色覚異常と言えば、先天赤緑異常と考えていいと思います。

その頻度ですが、黄色人男性の約5％（20人に1人）（日本人女性でも約0.2％ （500人に1人））と言われています。また白人男性なら約8％、黒人男性だと4％程度。日本全体では男性の約300万人、女性の約12万人が赤や緑の混じった特定の範囲の色について差を感じにくいという色覚特性を持っている事になります。この色覚特性がどれほど異常かと言えば、頻度的にみれば、AB型の血液型頻度レベル（AB型は日本人では10％程度ですが、白人なら4％程度だそうですから・・）。

先天色覚異常などと、なんだか生まれつき大きなハンディキャップを背負ったような病名がAB型と同じ頻度なら、病名そのものにクレームが入るのもわからないこともない。異常がダメなら特性と言い換えていいのでは・・・。でも、だから色覚検査が不要かと言えば、それは全く違う筈。ある色覚特性をもつ人たちが、日常生活においてさほど困っていないからと言って、全ての人が自分の色覚特性を知る機会を失う事は、後に困難に直面する人たちを作る事になる筈。ただ、残念ながら、どなたかの努力が実り、平成15年から小学校で行っていた色覚検査は廃止され、任意となってしまいました。実質殆ど行われていないようです。

現在でも、航空機乗組員、航空管制官、航空保安大学校、海技従事者、海上保安大学校、海上保安学校、動力車操縦者（鉄道）、自衛官、警察官、消防官、皇宮護衛官、入国警備官、毒劇薬物取り扱い責任者、ふぐ調理師、競馬、競輪、競艇などでは、制限がありますし、広告、印刷業、塗装関係、映像関係、デザイナー、カメラマン、服飾販売、食品の鮮度を選定する業務など、微妙な色合わせや色識別を要する職業では、かなり困る事も予想されます。その時まで、放置していていいのでしょうか？異常という言葉が厭で騒ぐ人たちが多ければ、面倒くさいけど、○△色覚特性・・などとネーミングすれば済む事では？　平成27年10月某日、平成４年生まれで船舶関係の会社に就職している人が来られました。彼は今まで色覚検査を受けたことがなく、検査すると、石原色覚検査表で誤読が8表以上あって、パネルD15はパスしました。既に3年経過していて、現在の仕事を一生の仕事と認識し始めている彼は、条件が悪いと色誤認が起きかねない・・・ことも自覚しています。彼をこんな悩ましい状況に追い込んだのは誰や・・

第382回 大阪眼科集談会 (540)

　現総理が前総理にペテン師扱いされるという大震災なみの災難なトップを仰ぐ日本ですが、我々はこの国に住み続けなればいけない・・・。でも、その後の報道見ている限り、ペテン師のあがきも風前のともし火？そんな永田町の騒ぎとは関係なく、家の前の菖蒲園はもうすぐピークを迎えようとしています。６月４日・５日は、花しょうぶフェスティバルが行われ、夕方には城北公園の菖蒲園内で無料コンサートがあります。たとえ雨が振っても、このコンサートはいい感じですよ。



1 Cetuximabによる大腸癌治療中に糸状角膜炎を生じた1例　近大　
この抗癌剤は、EGFRに対する抗体で、様々な副作用が報告されているが、眼科領域ではPEDの報告あり。
今回の症例は、ドライアイがベースにありそうな患者さんにCetuximabが投与され、数カ月して糸状角膜炎。通常治療では改善せず、EGF点眼で改善。Cetuximabは、EGFの受容体対する親和性がEGFの5倍ほどあり、その為にEGFの作用が抑制されている為の角膜上皮障害？だから、点眼することで改善？
＊EGFは上皮細胞成長因子。Cetuximabは、悪性腫瘍ではEGF受容体の過剰発現が見られるので、そこをターゲットにした抗癌剤。当然、EGFRが発現している部位では副作用が危惧される。

2　PDT併用トリプル療法で､良好な視力を得た網膜血管腫状増殖の一例　関西医大枚方
非常に難治のRAPに対して、ルセンティス硝子体注射・テノン嚢下TA投与＋PDTのトリプル療法を行うと効果あり。先にルセンティスを行うのではなく同時。先に行って脈絡膜新生血管が退縮すると、ビスダインがあまり集まらないので、PDTの効果が弱くなると考えて同時に行うらしい・・。
＊長期経過は大丈夫？

3　脈絡膜新生血管を伴った網膜上膜に対する硝子体手術終了時に抗ＶEGF薬投与を行った2例　関西医大
高度近視の脈絡膜新生血管・ERM・分離症などがある症例に、硝子体手術を行ってERM/ILM剥離して抗VEGF投与しておくと有効だった。ILM剥離直後だと、網膜下への浸透もよさそう・・。
池田先生：ERMとるだけで、脈絡膜新生血管の活動性（AMD）が下がることもあるらしい。

4　大阪回生病院における涙道治療成績　大阪回生
積極的に涙管チューブやDCRをされて良好な成績。ただ、涙嚢炎があると涙管チューブの成績悪く、DCRがいい。粘膜上皮障害が高度なので。閉塞部位では、涙点から涙小管の閉塞の方が、さらに下流の閉塞より成績良好。
※プロトコール：術後2週間毎に涙管通水、2か月後抜去、3ヶ月間抗菌・ステロイド点眼継続

5　神経ベーチェット病に伴った非典型的な網膜血管炎の1例　大阪医大
十分理解できませんでしたが、ベーチェットの激しい全身症状があり、特にめまいが強く眼科の検査もできないほど。前医のデータを見ると血管炎。点状出血・白斑。ただし典型例の羊歯状過蛍光はなく、もっと大きな血管の過蛍光？やがて神経ベーチェットが疑われた後ステロイド内服が投与され、眼所見も改善したよう・・・。

6　伝染性紅斑(りんご病)に合併した視神経症の成人例　近大堺
眼科医としてはあまり馴染みがないですが、伝染性紅斑（りんごほっぺ病）というポピュラーな疾患。ヒトパポバウイルス（human parvovirus B19）の感染症。初期にウイルス血症があり、それがほぼなくなった頃紅斑がでる。今回その紅斑も消えてから視神経症発症。中尾先生によると、視神経症の65％は特発性だが、この中には多分多くのpost infectious タイプがある筈で、今回の症例もそのひとつだと・・。今まで視神経症の原因として取り上げられていないヒトパポバウイルスだが・・。中尾先生が、特発性視神経症に新たな切り口で挑まれているようです。
　
7　内因性細菌性眼内炎鎮静後晩期に発症した網膜剥離の1例　大阪医大
DIC、肝膿瘍、髄膜炎・・・眼所見は虹彩炎・白内障・硝子体混濁・網膜下膿瘍。原因菌はクレブシエラ。抗菌剤が投与され、眼所見も改善。片眼失明、片眼（0.02）。ただ、その後、網膜全剥離に。壊死網膜が瘢痕化し、増殖膜に牽引され、裂孔形成、網膜剥離という流れのよう・・

8　デジタルカラー写真の赤･緑モノクロ画像による原田病の夕焼け眼底の評価　大阪市大
眼底の夕焼け状が進行する様子は、通常の眼底写真よりも、赤・緑のモノクロ画像の方が評価しやすい。赤モノクロは、輝度が高くなり、緑モノクロは脈絡膜血管のシルエットが見えてくるようです。


9　LiSIK後に角膜ぶどう膜炎を発症し、Interface Fluid Syndromeを呈した1例　大阪大
レーシック後、フラップの下に水がたまる状態がIFS。ステロイド点眼による高眼圧やヘルペス角膜ぶどう膜炎が原因。症例は、レーシック8カ月後に発症。発症時、アプラは不可能で、ノンコンかアイケアでないと計測できなかった。真の眼圧を評価できていない可能性高いですが、病初期は上方と中央で眼圧値が解離してかつ高い、やがて解離が少なくなって、正常眼圧へ。

10　眼底自発蛍光で網膜下出血部の低蛍光が長期間残存した一例　大阪市大
FAFは、網膜色素上皮のlipofuscin顆粒の多寡に依存？網膜下出血があり、吸収後何年経過しても、FAF低蛍光。FAでは正常な背景蛍光を示しているのに。勿論OCTも異常なし。やはり、網膜色素上皮細胞内のlipofuscin顆粒が減少が原因？

11、よりよい裸眼視力のための白内障手術を目指して　行岡病院
今回はトーリックIOLの立派な成績でした。


<特別講演>　　　　　座長.西村哲哉先生(関西医大)
『白内障手術の進歩』　大鹿哲郎先生(筑波大学眼科　教授)
１、眼光学の話
①翼状片　⇒　角膜中央には影響でてないようだが、波面センサーではコマ収差大。手術で改善。
②核白内障　⇒　単眼複視（三重視）、核白内障＋Y字縫合混濁で発生。球面収差大。手術で改善。
③retrodots　⇒　一見大した事のない混濁のようだが、瞳孔領の50%以上を占めるようになるとハルトマン像の散乱大。
④水晶体欠損　⇒　水晶体中央に混濁なさそうだが、大きな高次収差。
⑤核白内障（近視化）　⇒右は-7.0Dで（1.0)、左は-12Dで矯正視力不良。手術を片眼・両眼する・しない・・選択肢は多いが、色が違う、球面収差が大。結局両眼手術へ。これがもっと若い（49歳）、CL常用者なら、片眼手術の選択も。
⑥液状後発白内障　⇒　コントラスト感度低下。ヤグで簡単に処理・・（と思ったら混濁が硝子体ポケットにトラップされて、硝子体手術へ。こんな事もある。）
２、プリロードIOL
通常のプリロードIOLは、私もスタージャパン製を愛用していますが、紹介されたのは、極小切開用のiSert Micro251。

極小切開用のプリロードIOLで、優れものなのはインジェクターで、中に入れるのが水でもいいらしい。
３、新しいナイフ
結膜・強角膜1面切開用ナイフ：KKMナイフ（2.0～2.75mm）（カイ・インダストリー）
結膜から入って強膜に入ったら方向を角膜に向け、最後に前房へ入る。強角膜切開なのに、ワンアクション。早期穿孔対策も万全のナイフ？

色覚異常 その１ (438)

　左が元の図、右が同じ図の先天赤緑異常（第二異常）のシュミレーション画像





　この異常という言葉に抵抗があるかもわかりませんが、今回はこの慣れ親しんだ言葉で話しを進めます。色覚異常といっても、テーマは先天色覚異常です。眼球の一番奥には、網膜があり、その感覚網膜を構成する最も奥にある細胞が視細胞です。網膜に光が届いた時に最初にそれを受け止める細胞なので、photoreceptor と呼ばれています。この細胞には錐体と杆体があり、視力や色覚に関わっているのは錐体細胞です。この錐体細胞には、赤を感じる赤錐体、緑を感じる緑錐体、青を感じる青錐体の3種類があります。錐体細胞外節に発現する視物質の異常（視物質を規定する遺伝子の異常）が色覚異常の原因となります。
異常3色型/2色型色覚に其々第一色弱/色盲、第二色弱・色盲、第三色弱・色盲
1色型色覚（全色盲）
などがあります。なら、多種多様な色覚異常があるのかと言えば、そうでもなく、その殆どは先天赤緑異常で、他の異常は非常に稀です。従って、通常、先天色覚異常と言えば、先天赤緑異常と考えていいと思います。
その頻度ですが、黄色人男性の約5％（20人に1人）（日本人女性でも約0.2％ （500人に1人））と言われています。また白人男性なら約8％、黒人男性だと4％程度。日本全体では男性の約300万人、女性の約12万人が赤や緑の混じった特定の範囲の色について差を感じにくいという色覚特性を持っている事になります。この色覚特性がどれほど異常かと言えば、頻度的にみれば、AB型の血液型頻度レベル。AB型は日本人では10％程度ですが、白人なら4％程度だそうですから・・。先天色覚異常などと、なんだか生まれつき大きなハンディキャップを背負ったような病名がAB型と同じ頻度なら、異常という言葉そのものにクレームが入るのもわからないこともない。でも、だから色覚検査が不要かと言えば、それは全く違うと思います。ある色覚特性をもつ人たちが、日常生活においてさほど困っていないからと言って、自分の色覚特性を知る機会を失う事は、後々非常に困る事になる人たちを作る事になる訳で、それは本末転倒では。残念ながら、03年から小学校で行っていた色覚検査は廃止され、任意となっています。　現在でも、自衛隊、警察関係、航空、調理師専門学校などでは、制限がありますし、微妙な色の識別が重要となる職種では、困る事も予想されます。その時まで、放置していていいのでしょうか？異常という言葉が厭で騒ぐ人たちが多ければ、○△色覚特性・・などとネーミングすれば済む事では？
※屈折異常にしても、多くの人が近視化して、屈折異常のない人が殆どいないとすれば、-2Dとか－3Dなどが正常で、±0Dを異常と呼ぶのでしょうか。そんな事をしていたら、益々混乱してしまう。あまり、異常という言葉に拘らなくてもいいと思うのですが。

視力1.0未満の園児が3割 (322)

･･･と言っても、急激な増加という訳ではなく、新聞紙上のグラフを見ると明らかなように、80年代は2割前後だったのが、徐々に増減を繰り返しながら、3割に近づいただけのようです。個人的には、全ての原因をテレビゲームに押し付けたい気分ですが、エビデンスはありません。
　ただ、屈折状態というのは、目的に適った状態に落ち着くようです。何回も書いてきた事ですが、眼鏡・コンタクトレンズなどがなくても、5m以上遠方がしっかり見えている視力が1.0以上です。この見たいものの距離が重要で、テレビだと1-2m。読書・パソコンだと30-40cm、マンガも30cmぐらい？、携帯電話・携帯ゲームは20-30cmでしょうか。しかも、これらに拘束される時間が非常に多いとの報告もあり、学校に携帯を持ちこませないという至極真っ当な橋下氏の意見が反論にあうご時世なのです。ゲームなら小学校入学前から、携帯は小学校高学年か中学校から持ちはじめ、気がつけば、中毒といってもいいほど、高度の依存体質を形成し、前述した距離で物を見続けるという破目に・・・。指導監督すべき親が携帯依存だったりして・・。



見る距離　　　　⇒　　必要な調節力
　5m　⇒ 0.0D
　1m ⇒ 1.0D
50cm ⇒ 2.0D
30cm ⇒ 3.3D
20cm ⇒ 5.0D
10cm ⇒ 10.0D

昭和30年代、40年代、学校から帰ったら、グローブとバットを持って原っぱへ出かけ、日暮れに帰り、テレビを見ながら、ご飯を食べて、少し宿題して寝ていた小学生と、朝起きてから、夜寝るまで、携帯を持ち、学校の行き帰りも携帯を見ながら、家へもどると、携帯・ゲーム・テレビ・塾通い・・・使われる調節力・調節時間は、飛躍的に伸びている訳で、この中で、近視にならなかったら、近視の発生メカニズムを考え直さないといけない。つまり当然の結果だと思います。今さら、何を言っても同じ。この状況を作ったのは時代の流れでしょうが、その元凶は、携帯電話と携帯ゲーム機だと信じています。
　これらの非生産的・痴的電子機器の生産に携わる企業は、その責任を少しでも感じるなら、継続して見続けたら、少し調節力を緩和するシステムを内蔵させるシステムを開発されたらいかがでしょう。近視になりにくい、携帯電話、近視にならないゲーム機なんか、売れると思うけど・・・

プール後の洗眼の是非について

　プール後の洗眼の是非を患者さんから聞かれたので、少し考えてみました。結論は、洗眼は×。ゴーグルをしましょう・・・・ですが。
　何故、プールの後に洗眼をするのでしょうか。

　プールでは、所謂プール熱のようなアデノウイルス（3･7型）性結膜炎が水を介して感染する可能性があります。これ以外にも、はやり目（流行性角結膜炎）、手足口病、水いぼ、水虫なども危ないでしょうか。この予防のために、プールの水には、塩素が入れられています。この塩素は、水に溶けると次亜塩素酸（遊離塩素）となり消毒効果を発揮します。0.1mg/L以上の濃度で、細菌は死滅するようですが、アデノウイルスを死滅させる為に、プールでの塩素濃度はおよそ0.4mg/L以上を保つように、また1mg/Lを越えないようにと、法律で決められています。そして、この塩素水の中で泳いだのち、眼表面に残留している塩素を洗い流すのが目的で洗眼する訳です。いつ頃から行われているのでしょう？私が小学生だった昭和40年代は、当然の如く、プールの後は洗眼していました。古い従業員に聞いてみると、私が子供の頃は、・・・・・・【プールがなかった！川で泳いだ！】と言われてしまい、話が終わってしまったので、この件に関する追求は、止めておきます。
　
　この洗眼という行為は、かつて眼科で盛んに行われていて、現在でも、大量の眼脂におおわれた場合やフルオレセインで染色した後には、洗眼しますが、それ以外の洗眼は、極力さけるようになりました。それは、眼表面の必要なものを洗い流してしまうからです。昔は、角膜表面には、ただ涙がのってるという認識だったでしょうが、実は、その涙の層は3層あり（角膜側から、ムチン層、水層、そして油層）、それぞれの層の中には、角膜の栄養・保護・感染予防に必要なものが多数含まれていて、この健常な涙液層を守ることが大切です。

　プールで泳いだのち、眼の表面に残留している塩素を流す為に、洗眼、しかもそれを水道水でするという行為は、残留塩素だけでなく、必要なものまで全部洗い流してしまう野蛮な行為で、ドライアイ専門家の諸先生から見れば、とんでもない・・・・となるのでしょう。（※眼科での洗眼は、通常生理的食塩水ベースなので、水道水洗眼ほど野蛮ではありませんが・・・）　
しかも、最近、大きな警告をすることになった
慶応の論文：Cornea. 2008 Jan;27(1):40-3.Deleterious effects of swimming pool chlorine on the corneal epithelium.
　によれば、生食に塩素を加え、その濃度を0.5mg/L（プール並み）にし、洗眼（250ml、50秒）すると、角膜上皮に対する障害が確認されています。つまり、ゴーグルせずにプールで泳げば、この論文の結果よりもさらに高度の角膜上皮障害が発生している可能性がある訳です。また、水道水は、浸透圧が低く、塩素も含まれています（0.1mg/L以上）ので、スイミング後、傷ついた角膜をこれで洗うというのは、むしろ逆効果ということです。ただ、それよりも、プールで泳ぐ時、眼をつぶる訳に行かないのですから、必ず、ゴーグルをしましょう。そして、シャワーは浴びても、洗眼は不要。これが結論です。文部科学省や厚生労働省の方針は知りませんが・・・

心因性視力障害

これは、眼科の問題という側面もありますが、根本的には眼科の問題ではありません。つまり、『見えない』『視力が出ない』が症状なので、表面上は眼科疾患のようですが、その原因は、一眼科医の手におえる問題ではないかもしれないのです。ただ、患者さんは、眼科に来られるので、一眼科医としても、適切な対応をしなくてはなりません。

　　視力は、基本的には、自覚的検査です。　０．１の指標が見えて、それより小さな視標が『見えない』と言われたら、視力0.1となるのです。そして、この悪い視力の原因を説明できるかどうかです。
先ず、屈折異常がないかどうか調べ、あれば矯正視力を測定します。また、矯正視力が不良であれば、その視力低下の説明が可能な眼疾患がないかどうか調べます。そして、悪い視力を説明できない場合、次の３つの可能性が考えられます。
１、通常の検査では判明しない特殊な疾患
２、詐病（病気ではなく、犯罪）
３、心因性視力障害
　ここでのテーマは、３の心因性視力障害ですから、１，２については深く言及しませんが、この可能性も念頭においておく必要があるのです。そこで、心因性視力障害の診断ですが、これが、常に除外診断であれば、ありとあらゆる疾患を否定しないと診断にたどりつけず大変です。通常の疾患とは若干異なりますが、心因性視力障害にも特徴が幾つかあり、それを満たせば、積極的に診断することもある程度可能です。それについて少し・・・

１、年齢・性：　女が男の４－５倍、　８－１４歳に多いと言われています。
２、視力検査：　０．１～０．４程度の、中等度の視力低下が多い。
３、視力矯正：　ゆっくり時間をかけて、レンズ打消し法を併用して視力検査を行います。結局、零ジオプターで、４－５段階視力がアップすれば、診断的価値ありと判断します。

※視力　0.1（0.6×S-0.5D＝S+0.5D）
※つまり、視力を測定すると、0.1だが、時間をかけて、レンズを入れ替えながら、最終的に-0.5Ｄと+0.5Ｄの組み合わせ（つまり零ジオプターのガラスと同じ）で、視力が0.6までアップした場合、診断的価値が高く、心因性視力障害を強く疑います。

４、色覚検査：あまりしませんが、異常な成績を示すことがあると言われています。
５、視野検査：　らせん状視野（ゴールドマン）、　暗点散在型視野（ハンフリー）
６、その他：難聴・頭痛・腹痛・嘔気など他の心因反応と思われる症状を伴うことがある。

※確定診断の為には、眼球に器質的な異常所見が全くないことが必要。（細隙灯顕微鏡・眼底所見ともに異常なし。）ただ、所見の乏しい疾患：杆体１色覚、錐体ジストロフィーも考慮すべき。
ポイント
　心因性視力障害が疑われたら、過剰な検査は避ける。また、初回検査で、視力がでなくても、じっくりと時間をかけて、繰り返し検査を行う。ただ、この視力低下の原因は、患者の眼じゃなく、心にある訳で、問診は、親子関係、友人関係に始まり、時に、両親の子育てや教育に対する姿勢にまでも踏み込む必要がある。理解のある両親がいること、とりわけ母親の役割が大きいのですが、この子供の視力が出ないのは、眼の病気ではないこと。近視でも遠視でも乱視でもないこと。だからと言って、嘘をついているのでもなく、原因は、心の問題であることを親に説明する必要があります。そのことで、子供が、苦しんでいることをとりわけ母親に理解してもらうことが、治療への近道だと思います。

学校医になって

昨年、 学校医になりました。といっても眼科医としてですが。なりたての学校医としての感想を。

学校保健法によって、眼科にかかわる定期健康診断は、①視力検査、②色覚検査、③眼の疾病および異常の有無の検査（眼科検診）の3項目です。ところが、平成15年度から色覚検査が廃止されました。これに関しては、論争が活発に行われたようですが、結局廃止になったのです。その理由は、

①差別につながる。

②治療手段がない。

③殆どの高校･大学で色覚異常は不問であることと、入社試験での実施義務が廃止された。

というのが理由らしいのです。

①差別につながる？そうならないように配慮するのが教育現場でしょうし、それこそが教育そのものじゃないのでしょうか。そもそも差別につながるような問題ではないのです。それを差別につなげてしまわないように、努力するのが教育現場じゃないのでしょうか。身長の差が差別につながったら、身長差がわからないように隠すような配慮をするのでしょうか。本末転倒。

②また、確かに、色覚異常は現在治療手段がありません。ただ、色覚異常には、さまざまな程度があり、その程度によっては、色の識別が困難であったり、色誤認したりします。スケッチの際に、人とは違う色を使うこともあります。交通信号でさえ、状況によっては識別困難なこともあるのです。治療手段がないからといって、放置していいのでしょうか。

③高校・大学への進学は、問題ないとしても、職業選択の際には、今でも、色覚が問題となる職業は存在するのです。航空船舶関係、鉄道関連、自衛官・警察官などは、色覚正常であることが必要ですし、そう明記してなくても、大きなハンディキャップを背負ってしまう職業は他にあると思われます。にも、かかわらず、日本は、世界に誇れる日本製の色覚検査表の使用を放棄したのです。

差別と区別は違います。現状を正しく認識したうえで、対応していくことを放棄して、何が教育なんでしょうか。

かつて小学校4年で実施していた訳ですから、平成15年度以降に小学校4年になる子供は、色覚検査を受ける機会を失っています。そのことを忘れないようにして下さい。職業選択の際に慌てないように・・・・

（昨日、鉄道設備関連に就職するために、色覚検査が正常であることの証明が欲しいと言って、石原式色覚検査を受けに来られた人がいました。このような人が、この時初めて異常と知ったら悲劇だと思うのですが・・・）