小さな眼科クリニック＠城北公園（竹内眼科医院）

第17回京阪沿線勉強会 その3 (784) 近視予防

「特別講演」
座長　関西医科大学　眼科学教室　主任教授　　　　髙橋　寛二先生
『学童の近視予防研究-アップデート』
川崎医科大学　眼科学教室２　教授　　長谷部　聡先生
何度も話を聴いていますが、徐々に話が複雑になってきて、若干消化不良気味だったので、とてもいい復習に。今回は、岡山大学ではなく、すぐ近所の川崎医科大学眼科学2教室の教授として来阪・・・。座長は寛ちゃん。世話人は山岸先生。小さな勉強会でないと出会う事はないであろう3名かも・・・

１，近視予防は必要か
緑内障の機械説VS血管説じゃないが、近視の原因も水晶体屈折説（佐藤）VS眼軸説（大塚）が長い間続いていたようですが、現在はほぼ眼軸説で結論が出たようです。レーシック、オルソK、IOLなどは予防ではない。通常の近視と病的近視は異なるものか？近視の強さを横軸に、近視性の黄斑変性有病率を縦軸にすると、その有病率はなだらかに上昇し、どこかで急激に上昇している訳じゃない。つまり、病的近視は特別なものじゃない。近視発生全体を抑えることで、最も問題となる近視性黄斑変性の発生も抑えることができる筈?

２，PALによる近視トライアル
馬の眼。無限遠からの平行光線の後極網膜までの眼軸と下方からの光の上方網膜までの眼軸では後者が短い。これは、地面付近を見る上方の眼軸が延長し、前方（無限遠）を見る眼軸が延長しなかったから？このような長軸と眼軸の差は、小さな動物で、地上までの距離が短いほど大きい。
　Earl SmithⅢさんの実験。6匹の子ザルに、－6Dから+9Dまでのレンズを装着させると、＋3～＋9のレンズでは遠視のままだが、-3、－6のレンズでは、近視になった。Lens induced myopia!　発達段階の眼は、眼軸をのばす能力があり（visual regulation of axial length）、凹レンズでdefocusすると眼軸が延長する。
　調節ラグ仮説（Jane Gwiazda）　：　調節安静位は66㎝（1.5D）で、それより調節刺激が強い（副交感神経領域）と調節ラグ（調節が不足する？）が発生し、眼軸延長の引き金となる。つまり近業が近視の原因。66㎝より近方を見る場合に、調節ラグが発生するので、1.5D加入したPALを装用する。これなら、33㎝でも3D－1.5D=1.5Dの調節刺激となり、調節ラグが発生しない・・・筈。勿論、10㎝の距離で寝ながら本を読めば別ですが・・・。これで、近視トライアル（パート１）開始。
約100人の小学生の半数にSVL（単焦点レンズ）、半数にPAL（Progressive addition lens）（近視予防用の累進屈折眼鏡）を装用させて、18ヶ月、その後眼鏡を取り替えて18ヶ月。離脱率は7％と少ない・・。結果、結果は、最初の18か月で差がでるが、後半の18か月では差があまり出ない。結局0.17D（15％）抑制。その程度は僅かだった・・。
PALを使った様々なスタデイが行われていて、SVLに対する近視抑制率は11－17％で、有効なのだが効果は弱い。もっと有効な手段はないか？
※現在上記スタデイで使ったPALは、ツアイスから販売されているようです。
http://www.soj.co.jp/mc/
Effect of progressive addition lenses on myopia progression in Japanese children: a prospective, randomized, double-masked, crossover trial.
Hasebe S, Ohtsuki H, Nonaka T, Nakatsuka C, Miyata M, Hamasaki I, Kimura S.
Invest Ophthalmol Vis Sci. 2008 Jul;49(7):2781-9. doi: 10.1167/iovs.07-0385.

３，PA-PALによる近視トライアル　パート2
PALをしていると、眼軸方向の光はジャストフォーカスだが、周辺からの光はデフォーカスしてしまう。そこで、RRGデザイレンズが考案され（Radial Reflective Gradient: 0.5D/line）、positively aspherized – PAL(軸外収差防止眼鏡)を2年間装用させたトライアルが行われたが、PALのスタデイを越える結果は得られなかった（0.27D、抑制率20%）。ただ、抑制の大部分は1年目に見られ、若い群（10歳未満）ほど効果が大きく、家族歴のない群では1年間抑制効果が持続した。
※ここまで頑張っても、抑制効果はさほど大きくならない（光学的予防治療の限界?！）・・・そこで

４，点眼による近視トライアル
薬物による予防は可能なのか？
ピレンゼンピン（http://takeganka.exblog.jp/10697852/）、サイプレジン、アトロピンなどが有効とされています。
昔から使われているトロピカミドや眼圧下降による効果を期待したチモロールの効果はゼロだったが、アトロピン点眼による予防効果が大きい事が証明されている。抑制率90%！単に調節麻痺効果というよりは、毛様体に作用して、眼軸長の視覚制御に影響する？ただ、1%とか0.5%では副作用が大きく、継続使用が困難なので、0.01%にまで下げると実用可？これで、約60%抑制。散瞳効果も殆ど無くや調節力低下（16⇒12）も許容範囲で近見障害ない。濃度が高いと点眼を中止した時のリバウンドが大きいが、0.01ならそれもない。
※この0.01%アトロピン点眼という、企業にとっては、面白くもなんともない安価な点眼が、ここまで大きな効果を上げるとすれば、日本での実用化を急ぐべきではないでしょうか。面倒かPALを装用することも、危ないオルソKを使うこともなく、将来高度近視による黄斑変性に陥る人を救えるのだとすれば・・・

http://www.ganka.gr.jp/kinshi_yokusei_intro.htm
※現在京都府立医科大学で、小学生を対象に低濃度アトロピンを用いた近視予防トライアルが行われるようです。
Atropine for the treatment of childhood myopia: safety and efficacy of 0.5%, 0.1%, and 0.01% doses (Atropine for the Treatment of Myopia 2).　⇒ATOM2
Chia A, Chua WH, Cheung YB, Wong WL, Lingham A, Fong A, Tan D.
Ophthalmology. 2012 Feb;119(2):347-54. doi: 10.1016/j.ophtha.2011.07.031. Epub 2011 Oct 2.
Atropine for the treatment of childhood myopia: changes after stopping atropine 0.01%, 0.1% and 0.5%.
Chia A, Chua WH, Wen L, Fong A, Goon YY, Tan D.
Am J Ophthalmol. 2014 Feb;157(2):451-457.e1. doi: 10.1016/j.ajo.2013.09.020. Epub 2013 Dec 4.
⇒これが真実なら、低濃度アトロピン点眼は、累進屈折眼鏡やdual focus SCL、ましてや危険なオルソKよりも遥かに安全で有効な手段となるかもしれない・・・。京都府立医科大学のトライアルの結果に期待大。

以前どこかで聴いた長谷部先生の私案ですが、今回の講演を聴いて手直しすると・・
近視治療のガイドライン
1.効果的かつ安全な近視予防法ない。アトロピンなら効果あるが・・当然リスクあり。⇒0.01%ならリスクなく、期待大・・。15－16歳の眼軸延長が鈍る時期まで頑張る？
2.生活指導としては、近業距離を十分にとること、そして屋外活動しっかり行う。
3.過矯正眼鏡は×、低矯正眼鏡も意味ないかもしれない。（⇒その昔、所先生の低矯正のススメが広く伝わっているが、完全矯正VS低矯正のランダムトライアルで、完全矯正のほうが近視進行遅かった。）
4.近視進行は遺伝的要因大（努力してもダメなものはダメなことも多い）
5.調節麻痺剤点眼・調節緩和訓練の科学的エビデンスは乏しい。

高度近視の患者さんへ (707)

正確な情報でないかもしれませんが、どうも2008年をピークにレーシックを受ける人の数が激減しているようです。08年の45万から12年は20万以下だとか・・・。その理由が何処にあるのかは判然としませんが、それでも、近視が強い人に限らず、中等度や軽度の近視の方までも、眼鏡やコンタクトレンズをしたくないばかりにレーシックを受ける人の数はまだまだ多いようです。

　近視の矯正方法には、①眼鏡、②コンタクトレンズ、そして③手術の３つがあります。このブログの書き手は、近視矯正ツールとしては、①②③の順であるべきだと考えていますので、そんな主旨の話となります。

　③手術としては、レーシックが主流で、常識的には－8Dぐらいまでの近視に対応可能で、それ以上の近視は、有水晶体眼内レンズ（ICL）が適応となります。ただ、最近この垣根が若干曖昧になりつつあるようですが・・。
いくら眼鏡が嫌いでも、人生80年だとして、45歳位からの35年は、老眼鏡のお世話になります。20歳で手術すれば、25年位は、眼鏡・コンタクトレンズなしに過ごせるのでしょうが、30歳なら15年位しかありません。それでも、裸眼視力のアップへの欲望は強いようで、その為なら、リスクを覚悟して手術する人が多いことには驚かされます。老眼年齢になれば、今度は老眼鏡をしなくてもいいように、角膜内に黒いリング（インレー）を入れてしまう人もいるようです。これらの手術の長期的安全性はどれほどのものなのでしょう。彼らは現在の手術は安全だと言いますが、それこそ、RKの時代から、彼らはずっと安全だと言い続けている気がします。ニーズがあるから、それに答えるのでしょうが、それは医療と違うのでは・・
近視といっても、-3や-4D程度の近視なら、眼鏡で十分でしょうし、嫌ならコンタクトレンズをすればいい。
老眼年齢になった時、メガネを外せば、いつでも近くは問題なく見えるので、手術するのは勿体ない気がします。更に強い-6～－8Dの近視で、どうしても眼鏡やコンタクトレンズが出来ない理由でもあれば、手術を考慮してもいいでしょうが。でも、肝心の更に強い近視となると、レーシック対象外で、フェイキックIOLしか選択肢がありません。この手術は本当に安全なのでしょうか？

②コンタクトレンズ
主流の2週間交換或いはワンデイSCLは、市場原理に則り、需要の少ない度数には対応してくれません。高度近視なら、レンズが厚くなるので酸素透過性の高いシリコンハイドロゲルSCLが一番適しているのでしょうが、-12Dぐらいが上限でしょか・・・。それ以上の高度近視の場合は、コンタクトレンズの選択肢も無くなってしまいます。逆に言えば、－10Dぐらいまではコンタクトレンズで十分対応可能ですし、仮にコンタクトレンズ度数がないような高度近視はレーシックもできないのです。治療選択肢はICLのみ？

③眼鏡
眼鏡なら通常-20Dぐらいまで対応可能です。高度近視の眼鏡と言えば、コントで出てくる渦を巻いたような周辺部の分厚いレンズ（コバ厚）を想像される方が多いのでしょうが、眼鏡レンズもそれなりに進化しているようです。①素材：高度近視の場合は、色々要素はあっても最終的に厚くなるので、やはりガラス重く、プラスチックレンズということになるのでしょう。②屈折率：この数字の大小がレンズの厚さに大きく影響します。③非球面レンズ：また、レンズの周辺部を通る光は、屈折力誤差・非点収差・歪曲収差などが大きくなり、周辺視QOLが低下するので、レンズを薄くして、かつ、周辺視野改善の為に、前面や両面を非球面にしたレンズが発売されています。
少し調べてみると、例えば、東海光学の『ベルーナZX-MU』は、屈折率1.76の両面非球面レンズで世界一薄いと宣伝されています。これだと、同じ会社の一般的なプラスチックレンズの半分位のコバ厚のようです。また、『ファインエッジ加工：マイナス強度のレンズを薄く美しく見せるフチ厚低減加工』なんてオプションもあるようです。加えて、小さくてお洒落な眼鏡枠を選べば、たとえ-10Dほどあっても、かなり見栄えのいい眼鏡がチョイスできる筈です。

芸能人・プロスポーツ選手、或いは特殊な職業についていて、眼鏡やコンタクトレンズができないのであれば、話は別ですが、そうでなければ、手術よりはコンタクトレンズ、コンタクトレンズよりは眼鏡の方が、安全でクリアな視界を提供してくれると思うのですが・・・


以下の論文は、眼鏡がコンタクトレンズよりも、或いは手術よりも良質の見え方を提供している・・・とする論文として紹介されていました。
Central and peripheral visual performance in myopes: contact lenses versus spectacles.
Ehsaei A　Cont Lens Anterior Eye. 2011 Jun;34(3):128-32.
コンタクトレンズより眼鏡の方がいい・・

Effect of methods of myopia correction on visual acuity, contrast sensitivity, and depth of focus.　Nio YK　J Cataract Refract Surg. 2003 Nov;29(11):2082-95.
眼鏡が手術より優れている・・・

学術講演会 コンタクトレンズ その１ (667)

　ちょっとした呑み会のついでに（？）、大阪府眼科医会主催の学術講演会を聴きにでかけました。
　網膜に裂孔が出来れば、非常に高い確率で、網膜剥離となり、放置すれば失明します。従って、網膜剥離が見つかると、すぐに裂孔閉鎖術が行われます。今は硝子体手術が基本でしょうが、原理は同じで、裂孔を通って網膜下に水がまわり、網膜が剥離していくので、この裂孔を閉鎖する訳です。これにより、網膜は復位し、失明から逃れる事ができます。勿論、手術には合併症があるでしょうが、手術によって得られるものが、失うかもしれないリスクをはるかに上回るので、通常、躊躇うことなく手術が選択されます。これに対して、屈折矯正手術はどうなのでしょう？眼鏡で問題なく見えているのに、眼鏡が掛けたくないから、コンタクトレンズを装用する。それも嫌なので、手術を選択する事が多いのでは。医学的な理由でコンタクトレンズ装用が無理で、職業上の理由で眼鏡も掛けられないから手術するケースは少数派でしょう。旧来の医学的常識を乗り越えて（？）、屈折矯正手術がこれほどまでに普及したのは何故なのでしょう？商業資本の介入が原因なのでしょうか？何となく割り切れない思いを抱きつつ、オルソケラトロジーの話を・・

講義
１，オルソケラトロジー　講師　宮本裕子　

オルソケラトロジー。こんな事が果たして許されるのだろうか・・・なんてのが最初の印象でしたが、進化しているようです。古くは、清の時代の科挙の視力検査対策として、砂袋を眼の上に乗せて、角膜を扁平化したのが、元祖とも言われていますが、要するに特殊な形状をしたハードコンタクトレンズを装用して、角膜を扁平化させて、近視を矯正しようとする試み。60年代に始まった第一世代、80年代の第二世代、そして酸素透過係数戦争を経て、90年代には就寝時装用が実現された第三世代に。①オプティカルゾーンのベースカーブ・②リバースカーブ・③アライメントカーブ・④周辺カーブと4つのカーブ形状をもつRGP素材のリバースジオメトリーレンズ。
屈折矯正の分野ではありがちな事ですが、この分野でも、一部の医師が自己判断で、オルソケラトロジーを開始されたようで、当然ながら重篤な合併症の報告もあり、結果厚労省が動いて、ガイドラインが作られ、講習会が義務化されて今日に至っているようです。

少しガイドラインを見てみましょう・・・
適応：20歳以上（自己責任でやってもらうので、成人ということなのでしょう・・）もうすぐ18に??
対象（適応）：
　1）-1.00D～-4.00D、乱視1.5D以下
　2)角膜中心屈折力 39.00～48.00D
　3）治療後過矯正にならないように
※フルオで染まらない。シルマーⅠ5mm以上（5分）、内皮2000以上

禁忌・慎重処方の対象は以下の如く・・
禁忌
　1)対象適応外
　2)この面倒なシステムを理解できない、指示に従わない患者
　3)定期検診に来れない患者
　4)妊娠・授乳
　5)円錐角膜など
　6)免疫疾患、糖尿病
　7)コンタクトレンズ・ケア用品アレルギー
　8)前眼部炎症・感染
　9）角膜・結膜・眼瞼に影響する眼疾患・・・
　10)ドライアイ
　11)角膜知覚低下
　12）充血・異物感のある患者（なんか曖昧な基準・・）
　13)治療途中、車・バイクの運転、または視力変化が身の危険結びつくような作業をする患者（これってパイロットとか職業ドライバー以外にも非常に多いような気もする・・）
　14)不安定な角膜屈折力・不正なマイヤー像

慎重処方
　1)ドライアイを起こす可能性のある薬物治療あるいは視力に影響が出る可能性のある薬物、抗炎症薬の投与を受けている患者
　2)暗所瞳孔径が大きい（4-5mmが適切）

※円錐角膜とかドライアイなどの眼疾患がなくて、この面倒なシステムを理解して、ルールを順守し、定期検査にきちんと受診し、車の運転もしない20歳以上の軽度の近視患者って、そんなにいるのだろうか・・。通常のHCL/SCLか、乱視用SCLで十分対応できる患者さんが対象なのに・・。普及している国もあるらしいが、個人的には理解しがたい・・・。

インフォームドコンセント：これは重要でしょう。起こりうる合併症・問題点を十分説明して、同意を得ることが必要でしょうから。
処方前スクリーニング検査：これは通常の眼の検査＋シルマー、内皮、そして角膜形状解析
処方：通常、コンピューターソフトで、トライアルレンズを決定して装用し、フルオがリバースカーブに貯留する特徴的なパターンを確認し、夜間1回装用。角膜トポでブルズ・アイパターンが確認されたら、処方決定。
ケア：基本的には、通常のRGPCLなので、通常のケアでOK？違いは昼夜の逆転だけ？寝ている間にケースは完全に乾燥させて、外した後、しっかりこすり洗いして、ケースに戻す。ただ、リバースカーブ部分の汚れが完全に取れるのだろうか・・・気になる。
原理：実は矯正原理は、複雑でまだ十分解明されていない？単純に圧迫して変形させているのではない。リザーブカーブ内に貯留する涙液の働きも重要らしい。結果として、角膜中央がスティーブで周辺がフラットなProlate形状から中央がフラットで周辺部がスティープなoblate形状に変化することで近視矯正。角膜がフラットする原因は、上皮の数の増減は別にしても、上皮層の厚みが変化することで角膜厚が変化するらしい。実質厚は変化していないらしい・・・。意外なのですが、事実のようです。従って、上皮の厚み変化で対応出来る範囲が適応となるので、軽度近視、せいぜい-4Dまでしか対象にならないらしい。
※近視進行抑制効果について
　眼鏡との比較や通常のコンタクトレンズとの比較スタデイが行われていて、短期的には抑制効果ありと・・・。長期は不明。
LORIC study（単焦点眼鏡との比較）、CRAYON pilot study（SCLとの比較）から近視抑制に有効らしい・・。SMART study（SHCLとの比較、5年間）が進行中。

子供のメガネについて その１ (630)

最近子供のメガネで、気になることがあったので、少し勉強し直してみました。

子供と言っても、年齢によって対応は様々です。
１）乳児　：生直後から１歳（２歳）
２）幼小児：3～5歳
３）小児：
　1小学校：6歳～
　2中学校：12歳～
　3高校：15歳～

１，乳児の眼鏡
かなり特殊で、この時期に眼鏡を処方した経験は殆どありません。
※例えば、生後すぐ先天白内障で手術行い、眼鏡装用する場合と高度の屈折異常がある場合など

２，幼小児期の眼鏡
この時期の眼鏡処方はしばしばありますし、非常に重要です。3歳時検診や幼稚園の検診で見つけられて受診するケースが殆どでしょうか。対象疾患は、屈折異常弱視・不同視弱視・調節性内斜視・斜視弱視などですが、経験的に一番多いのが不同視弱視。必ず調節麻痺剤点眼後に屈折検査を行い、正確な屈折異常度数（通常遠視）を測定し、経験を積んだ視能訓練士と相談の上、眼鏡度数を決定します。

３，小学生・中学生・高校生の眼鏡
今回、子供の眼鏡として、気になったのは、実はこの年齢層の眼鏡なのです。以下3つのケースに分けて考えてみます。
１）近視（近視性乱視）
最も一般的なケースだと思います。学校の視力検査で、B、C、D判定をもらってやってくる子供の多くは近視です。子供は（親も）メガネを掛けたがらないので、一応、日常生活で不自由がないか、黒板の字を目を細めたりすることなく見ることができるか確認します。

370方式
A　1.0以上：問題ない。
B　0.7以上：後ろの席でも何とか見える。
C　0.3以上：最前列でやっと見える。
D　0.3以下：最前列でも見えない。

子供の不安定な裸眼視力を基準にするのは危険ですが、小学校低学年なら、おおよそ0.4以上、高学年なら0.7以上あればOKでしょうか。明らかに、学校生活に不自由を感じているであろうと判断される場合には、積極的に眼鏡装用（所持）を勧めます。よく問題になるのは、眼鏡を掛けると近視が進むとか、視力を訓練で治したい・・・という問題です。この手の迷信めいた話についての真実というのは、なかなか入手困難ですが、近視発生メカニズムに関する知見が増えるにつれ、最も重要なのは、『調節に伴う調節ラグが眼軸長を制御している可能性』のようで、近くを見る作業そのものが問題であり、眼鏡を掛ける事が近視進行の悪化要因とはならないと理解しています。
また、長らく信じられてきた近視の低矯正眼鏡処方についてですが、『低矯正眼鏡のメタ解析は、1965年の所先生の報告以降、近視進行を抑えると言われていたが、 Chung(2002),　Adler(2006)の報告ではむしろマイナス効果。結局低矯正で近くはいいとして、遠方でのボケが眼軸延長に働いている可能性（があるらしい・・・・）。つまり、態々低矯正に拘る必要はない・・・・』つまり、それほど弱い眼鏡に拘る必要もなく、強すぎる眼鏡は掛けにくいので、普通に合わせればいいと言う事でしょう。

※尊敬している岡山大学の長谷部先生の私案を紹介しておきます。
近視治療のガイドライン
1,効果的かつ安全な近視予防法ない。アトロピンなら効果あるが・・当然リスクあり。
2,生活指導としては、近業距離を十分にとること、そして屋外活動しっかり行う。
3,過矯正眼鏡は×、低矯正眼鏡も意味ないかもしれない。
4,近視進行は遺伝的要因大（努力してもダメなものはダメなことも多い）
5,調節麻痺剤点眼・調節緩和訓練の科学的エビデンスは乏しい。

オルソケラトロジー (451)

　オルソケラトロジー：これは、寝ている間特殊なコンタクトレンズを装用すれば近視が治り、起きている間は、コンタクトレンズをしなくても、よく見えるという・・・何気なく聞けば、何だか夢のような話です。既に、かなりの人が（？）このシステムを利用しているのでしょうか？

近視に対して、どういうスタンスで臨むのかは、様々だと思いますが、かつて眼鏡しかなかった近視矯正手段が、現在では、

１）コンタクトレンズ（ハード・ソフト、連続装用、使い捨て、頻回交換・・・・）
２）近視矯正手術
①RK
②PRK
③レーシック
④フェイキックIOL

そして、今回テーマとして取り上げた
３）オルソケラトロジー
加えて侮れないのが、怪しげな民間療法（近視が治る！なんて宣伝してるやつです・・・）。

　実に様々な選択肢が提供されています。情報は錯綜し、私のように、『やはり眼鏡が一番だ』と言い続ける保守的な医者と、ついこの間まで、RKが、いや PRKが、いやレーシックが一番だと、そしてフェイキックIOLもあるよと、次々と新しい手術を提供しつづける医者もいるでしょうし、こんなに選択肢が増えれば迷うのは当然です。

　私は、-3.0～4.0Dの近視で、10歳代で眼鏡装用開始し、20歳代は、基本的にハードコンタクトレンズ（終日装用）をしていました。その後眼鏡に変更し、現在52歳なので、累進屈折眼鏡（遠近と近近）を使い分けながら、生活しています。現在、老眼を感じてはいるものの、ほぼ不自由を感じることなく生活できています。

　この近視を治すのに、手術をする・・・ってどうなんでしょう。勿論、 -10D近い高度近視であれば、それもひとつの方法だと思いますが、そうでない場合、そこまでする必要があるのでしょうか。手術をして、±０Dに近い眼になれば、40歳すぎれば、調節力の低下を感じ、45歳ぐらいからは、老眼鏡のお世話になります。もともと近視の私は、眼鏡レンズを単焦点から累進屈折レンズに変更すればいいだけですし、眼鏡を外せば、寝床で文庫本さえ読めます。±０Dの人は、ポケットから老眼鏡を取り出してかけることになる。どちらが便利なんでしょうか。

　それでも、芸能人とかプロスポーツ選手が、職業上の理由で、眼鏡なしで良好な視力を確保する為に、手術されるのは分りますが、その宣伝文句にのせられて、一般の方がそこまでやるのがあまり理解できません。そして、手術をしなくてもいい近視矯正方法という選択肢に、オルソケラトロジーがあります。

※オルソケラトロジー

　非常に特殊なハードコンタクトレンズで、以下の４つの部位で構成されます。
①ベースカーブ部：フラットカーブ
②リバースカーブ部：溝のような部分
③アライメントカーブ部：角膜形状に沿うようなカーブ
④ペリフェラルカーブ部：最周辺部
　この特殊な形状のHCLを夜間就寝時装用することで、日中の裸眼視力向上を目的にしています。ただ、いくら高酸素透過性レンズといっても、装用したまま寝る訳で、涙液交換されず、角膜上皮障害、角膜感染症のリスクは当然高い。また、レンズも特殊形状なので、汚れやすく、洗いにくく、更にリスクは高い。近視も-4.00D以上だと難しいし、規則正しい生活リズムでないと、安定した視力が得られない・・・など、このオルソケラトロジーは、クリアすべきハードルが結構高くて多いような気がしてます。その上数十万円の費用がかかるとすれば、私には、このシステムの価値が理解できません。眼鏡に依存することなく近視を克服する為に、払われる犠牲が大きすぎる気がします。

抗コリン薬で近視予防？ (346)

　自律神経には、交感神経と副交感神経があり、そのバランスが、我々の体調を維持してくれています。眼科領域においても、交感神経優位になれば瞳孔が開き（散瞳）し、副交感神経優位になれば、瞳孔は小さく（縮瞳）なります。眼科の検査で使用する散瞳剤は、交感神経を刺激するネオシネフリンや副交感神経を抑制するトロピカミド、アトロピンなどがあります。我々が散瞳剤として使用しているミドリンPという点眼は、このネオシネフリンとトロピカミドの合剤です。
　副交感神経の神経伝達物質は、アセチルコリン（オビソート）で、白内障術者なら、この薬剤で縮瞳させた経験があると思います・・・。このアセチルコリンの受容体は、神経節受容体がニコチン受容体とよび、効果器受容体はムスカリン受容体と呼ばれています。このムスカリン受容体には数種のサブタイプがあり、M1、M2、M3と、3種類あるそうです。
　通常、神経終末から放出されたアセチルコリンは、すぐにアセチルコリンエステラーゼによって分解されます。副交感神経刺激剤と呼ばれるものは、このアセチルコリン様作用をもつ物質（コリン作動性薬剤）か、アセチルコリンコリンエステラーゼを阻害するものです。眼科領域では、コリン作動性薬剤としては、ピロカルピンが有名で、若い緑内障専門医はあまり使い方も知らないでしょうが？、我々は閉塞隅角緑内障に限らず非常に世話になった頼もしい薬剤です。また、コリンエステラーゼ阻害剤としては、ネオスチグミンという薬物があり、どの程度効果があるのか知りませんが、調節機能を改善する・・・などと効能がうたってある点眼に入っていることがあります。
　逆に、副交感神経遮断剤というのは、ムスカリン受容体にアセチルコリンと競合して結合する薬剤で、アトロピンが有名です。トロピカミド（ミドリンM）も同様の薬物です。この手の薬物を抗コリン薬と言います。
　さて、長いふりは、ここまでで、実は、この抗コリン薬の中に、胃酸分泌抑制作用があり、胃潰瘍治療薬として知られているピレンゼンという薬があります。アメリカにはUS Pirenzepine Study Groupがあり、いつくか報告があります。この薬物は、M1受容体を選択的に遮断する作用があり、これが眼科領域において、毛様体に作用するのだと思うのですが、この2%Pirenzepineのgel製剤を2回/日投与することで、調節機能を抑えて、近視の進行を抑制しようとするスタデイがあり、ある程度の効果があったようです。少し古い論文ですが・・

Safety and Efficacy of 2% Pirenzepine Ophthalmic Gel in Children With Myopia　A 1-Year, Multicenter, Double-Masked, Placebo-Controlled Parallel Study　R. Michael Siatkowski, MD; Susan Cotter, OD; Joseph M. Miller, MD; Colin A. Scher, MD; R. Stephens Crockett, PhD; Gary D. Novack, PhD; for the US Pirenzepine Study Group　Arch Ophthalmol. 2004;122:1667-1674.
近視進行度　ピレンゼピン治療群0.26D（対照0.53D）

Two-year multicenter, randomized, double-masked, placebo-controlled, parallel safety and efficacy study of 2% pirenzepine ophthalmic gel in children with myopia.
Siatkowski RM, Cotter SA, Crockett RS, Miller JM, Novack GD, Zadnik K; U.S. Pirenzepine Study Group.　J AAPOS. 2008 Aug;12(4):332-9.

-0.75～-4.00Dの近視の8-12歳の子供に２%ピレンゼピンgel　×2/日
1年後0.26D進行（対照0.53D）
2年後0.58D進行（対照0.99D）
つまり有効だったと・・・。実は、このピレンゼピンgelがどんな作用・副作用を示すのか知らないので、何とも言えませんが、アトロピン点眼や更に遠近両用眼鏡よりは低いハードルなんでしょうか。ただ、あまり現実的でないのか、日本ではそれほど盛り上がっていないようで・・・。

再びカラーコンタクトレンズについて（290）

　　以前も書きましたが（http://takeganka.exblog.jp/6736655）、腹立たしいので、もう一度書きます。あまり国民の立場に立って仕事をしているとは感じられない厚労省ですが、やっと、カラーコンタクトレンズの販売規制に乗り出したようです（http://www.yomiuri.co.jp/national/news/20080710-OYT1T00712.htm）。だいたい、こんなもの売っているのがおかしい・・・普通のコンタクトレンズを我々が販売する場合と比べてみましょうか。
我々は、通常の診察をして、近視・遠視・乱視などの屈折異常があり、それがコンタクトレンズで矯正されることが確認されたら、他に眼疾患がないかチェックし、特に結膜・角膜などがコンタクトレンズを装用して問題がないか判断します。
　ついで、患者さんの希望を聞きながら、コンタクトレンズの種類を決定し、実際に装用してもらって、問題なく装用できて、良好な視力が出ることを確認します。
更に、コンタクトレンズの『はめ外し』がひとりで確実にできるまで練習し、洗浄・保存の方法を説明し、やっとコンタクトレンズを渡すことになります。初めての人の場合は、1-2週間試しに使ってもらい、問題がないかテスト期間を設けます。その後本格装用開始となります。その後も、通常3か月に一度、定期検査を行い、異常があれば、装用を中止し治療します。
　カラーコンタクトは、どうでしょう。やってみたいと思ったら、ネットか量販店で購入して装用する。たぶんそれだけ？しかも、レンズそのものの品質は非常に怪しい。装用時間も・装用期間も、いい加減。コンタクトレンズは、洗浄しないか、しても適当で、保存状態は不衛生。充血しても、キズがあっても、市販の役に立たないメグスリをさすだけ。勿論定期検査なんか受けない。これでは、わざわざ角膜を病気にしようとしているようなものと思っていました。
　国は、高品質の真っ当なコンタクトレンズを我々が患者さんに提供する場合でも、面倒な制約をいくつも設けているというのに、カラーコンタクトの販売実態は、あまりに酷いと、眼科医は警告を発してきましたが、やっと規制の動きです。あまりに遅すぎると思いますが・・・。
要するに、通常のコンタクトレンズと全く同じ品質基準を要求し、販売管理も全く同じように行う必要があるのです・・・・・というか、　こんなもの売ったらあかん。

近視を進行させない為に・・・(271)

近視の小学生がやってきました。
視力は、0.1。近視の程度は、-3.0Dで、矯正視力は1.2と良好です。
これが右眼の視力なら、RV=0.1(1.2×S-3.0D)　と表現します。
この小学生の1年前の視力は、RV=0.3(1.2×S-1.5 D)でした。

　一般の方は、我が子の視力は、0.3から0.1に下がったと思うでしょうが、我々は、-1.5Dの近視が-3.0Dになったと判断します。まあ、それは、どうでもいいのですが、この子の保護者は、この先、この子の近視が進まない方法はないか・・・と私に詰め寄ります。私は、｢残念ながら、そのようないい方法はない・・｣と答えるしかないのです。考えてみれば、なんとつれない返事でしょうか。もう少し他に言い方はないものかと考えてみました。
　ただ、前提とするのは、近視の進行を予防するスタデイはたくさんあるものの、結局は、調節麻痺剤を使用するとか、更に二重焦点眼鏡をかけさせるとか、要するに、調節をさせないようにすることで、目的を達成しようとしています。その結果、近視予防効果ありと認めた大規模スタデイでも、その効果は僅かなのです。
　つまり、科学的根拠に基づいて、近視予防情報を患者さんに提供しようとしても、現実的には不可能なのです。まさか、アトロピン点眼しつつ、累進屈折眼鏡を小学生にかけ続けさせることなんかできませんから。だから、いつもつれない返事になってしまうのですが・・・。ただ、必要以上に近視進行を促進させる要因を減らすことぐらいアドバイスしてもいいと考えてみました。意味不明のミドリンM点眼なんか続けても仕方ないですし・・・

　つまり、｢調節｣というキーワードに配慮した生活を考えた場合・・・・

１、最悪のツールは、携帯用ゲーム機（ゲームボーイ、PSP、ニンテンドーDS・・・）でしょうか。長時間にわたって、ほぼ休憩なしに、強い調節を使い続けるという点において、最悪です。ただ、私が、いくら声を大にして叫んだところで、ソニーや任天堂の商業戦略に対抗することはできません。我が子でさえ、無理だったのですから。もし、ゲームをやっている小学生の近視度数が、そうでない子供に比べて有意に大きければ、社会問題化するでしょうか・・・

２、次に、本当はこちらが本命かもしれませんが、携帯電話。これも、中高年のように、時々電話やメールに使うのと違って、中高生は、どんなに重要な電話やメールをしているのか知りませんが、実に長時間にわたって、携帯を触っています。歩いている時も、自転車に乗っている時も、バスも電車も、授業中も？トイレもベッドも・・・いったい何時間触っているのでしょうか。ただ、これも、私が、どんなに大きな声で叫んでも、ドコモ・au・ソフトバンクに対抗することは不可能です。

３、そして、パソコン。ただ、小中学生の場合、１，２の要因の方が遥かに大きいと推定します。
４、テレビ。これも、時々休憩ありですし、距離も1m以上と離れていて、調節も強くありません。
５、勉強、読書

※携帯もゲームも、眼との距離は、30cm程度？とすれば、３Dの調節を何時間も続けることになります。かつて、最大の要因と考えられたのは勉強ですが、勉強は、お受験組小学生か、大学受験前に限り、1日数時間？　或いは試験前だけ1日数時間。ゲームや携帯と違って、しばしば休憩ありなので、それほど悪い要因ではないと考えます。

　私の独断と偏見によれば、現在、近視進行の最大要因は、携帯とゲームということになります。子供の近視が心配で、何かいい方法がないかと言われる保護者の皆さまに、申し上げます。お子様が、小学校高学年や中高生になって、携帯が欲しいとか、ゲームを買ってとか言ってきても、近視を少しでも軽くしたいなら、無視しましょう。彼ら・彼女らが、｢1日1時間だけよ・・・｣なんて言いつけを守る確率は、限りなく零に近いことを私は経験的に知っています。もし、それらを買い与えつつ、どうにかしてくれと言われても、私は、やはり、｢残念ながら、そのようないい方法はない・・｣と答えるしかないのです。
　少し考えてみたのですが、やはり結果は同じことになりそうです。

屈折矯正手術について考える：その５(No269)

　屈折矯正手術について考えるというタイトルをつけたのですから、手術を紹介するだけじゃなく、少し考えてみます。近視を手術で治す。それは良いことかもしれません。ただ・・・

　あのタイガーウッズがレーシックを受けた真の理由は知りませんが、彼は、花粉症で、アレルギー性結膜炎を伴っていて、コンタクトレンズによる視力矯正は、花粉舞うゴルフ場での見え方に不満があったのかもしれません。もし、その事が、彼のプレーに影響するとすれば、何億、何十億というお金に関わることでしょうし、完璧を求める彼の事ですから、プレーの質に影響するということが、その億単位の損失よりも重要なことと判断し、屈折矯正手術（レーシック）に踏み切ったのでしょうか。彼は、近視の為に、少し見えにくいから・・・・というだけの理由で、簡単に手術に踏み切った訳ではないと思います。
　パイロット、プロスポーツ選手、タレント・・・などその特殊な職業上の理由があれば、少しは話が違うでしょうが、そうでない、普通の人で、眼鏡やコンタクトレンズで、問題なく視力が出ていて、通常の生活に全く支障がないとすれば、本当に屈折矯正手術を受けるメリットはどれほどのものでしょうか。眼鏡をかけなくて、或いはコンタクトを装着せずに、見えたらどんなに素晴らしいかと思う気持ちを理解できないことはありませんが・・・。
　このブログの右横に並んでいるタグの中の『老眼』をクリックすれば14本の記事がありますが、それを読んでいただければわかることですが、人生80年としても、後半の40年は、老眼による症状が徐々に強くなり、再び眼鏡の世話になるのです。前半40年の内の、更に前半の20年＋αは、まだ近視が進む年代なので、手術すべきでないとすれば、手術の適齢年代は、20代前半。デスクワークやパソコン作業がメインの職種なら、40歳前から眼精疲労が強くなるので、手術の恩恵を大きく享受できるのは、手術して、10～15年ほどでしょうか。勿論、遠方視力が重要な職種の場合は別ですが・・・。それでも、手術しますか？
　何故、我々は近視になったのでしょう？日本人に近視が多くなったのは、ある意味、環境に順応した結果です。本を読み、パソコンを見て、机に向かって勉強し、また、デスクワークを主とする仕事に就く機会が多い日本人にとって、一番よく使う距離は、40cm前後でしょうか。この距離に焦点のあう眼（近視）というのは、目的に適った屈折異常なのです。アフリカの草原で、野生動物と格闘している人なら、最も必要な距離は、50m、100m遠方であり、当然近視は非常に少ないのですが、日本人のライフスタイルは、彼らとは全く異なるのです。焦点距離が、30～40cmなら、－2.5～3.0Dの近視。100cmなら、－１Dの近視です。つまり、近視というのは、我々の生活スタイルにあった屈折異常なのです。必要だからこうなった・・・・のかもしれないのです。それでも、あなたは、手術してまで、アフリカンスタイルにしますか？日本人のライフスタイルに合わない屈折状態にするのですか？
　私は、もちろん近視の程度によりますが、通常の近視の人に、この手術を勧めたくありません・・・・。これが屈折矯正手術について少し考えてみた、現時点での結論です。

屈折矯正手術について考える：その３

　このレーシック：LASIK (laser in situ keratomileusis)という手術は、熟練された技術というよりは、殆どの部分を機械が自動的に行う手術のようです。だからこそ、再現性・正確性が高いのだとおもいます。ただ、機械の選択、そのセッティングには、気を使うようです（金も使いそうですが・・・）。

　この手術は、もともと眼鏡やコンタクトレンズを使えば、問題なく見えている眼が対象です。だから、絶対失敗は許されない。当然、非常に高いレベルの結果を保証しないといけません。果して、その現実がどうなっているのか正確な数字は知りませんが、他の手術に比べ、合併症の頻度は格段に低い筈です。が、当然ながら、零ではないようです。

フラップ作成にまつわるトラブルとしては、
☆まず、機械（マイクロケラトーム）のトラブルがあるようで、動かない・吸引圧が上がらない・止まる・・・など。その他に、
１、短い、薄い、或いは不整な不完全なフラップ
２、フラップに孔があく　
３、フラップが外れる　
４、角膜穿孔
※このマイクロケラトームによるフラップ作成は、手術の成否を決定するといってもいいようで、機械のセッティングは非常に重要・・・だそうです。

レーザー照射に関しては
１、セントラルアイランド（中心に切除されない部分が残る）　
２、コールドスポット（不十分な切除領域）　
３、偏心照射（アイトラッキング機能が低い場合？）
※データの入力ミスがなくて、頭と眼が固定さていたら、問題なく行われる筈ですが・・・

術後のトラブルとしては、
１、フラップ下異物（問題にならないことも多い？）
２、DLK（Diffuse lamellar keratitis ）　（ステロイド点眼でやがて消えることが殆ど）
３、SPK　（ドライアイの時のような、角膜上皮障害、やがて正常化する）
４、フラップの皴( flap striae )　（小さな皴は問題ないが・・・）
５、フラップ下上皮増殖( epithelial ingrowth)　
６、角膜混濁　など。

術後時間が経過してからは、
１、戻り　（近視のレーシックでは、術後近視化することがある。再度レーシックは危険？）
２、角膜エクタジア（薄くなった角膜が前方へ突出してくる）
※このエクタジアを回避する為に、PRKや下記に紹介するLASEKやEpi-LASIKを行うことがある。

などが問題となるようです。勿論、機械・手技の改善により、非常に完成度を増してはいるそうですが・・・　その４へ続く