小さな眼科クリニック＠城北公園 （竹内眼科医院）

角膜カンファレンスに出席して３

次は、外眼部感染症（鏡検と培養）についてのランチョンセミナーから
１、アカントアメーバと真菌：検鏡と培養の秘訣（石橋康久先生）

最初が、本学会の名物弁士？。石橋先生（北里研究所メディカルセンター）。この方の話をお聞きするのは始めてでしたが、すっかり虜になってしまいました。ひとつのことを長年にわたり追求される真摯な姿には、感動を覚えます。
この感染症の専門家は、アカントアメーバと真菌についての講演。とりわけ検鏡の重要性、特にパーカーインク・KOH 染色の優位性を示されました。皮膚科領域で、真菌を染色する最もポピュラーな染色ですが、この検鏡と引き続いての培養は、治療方針を明らかにする為に重要で、治療開始後は、検鏡のための掻爬は、治療そのものでもあり、その材料の検鏡・培養は治療効果判定の為にも必要となるそうです。実は、掻爬部位が重要で、病巣の辺縁なのか中心部なのか、深部なのか浅層なのかが重要だそうです。

　２、最近の鏡検と培養：１２の秘訣（井上幸次　教授）
　①常在菌を知っておくべき：
１、Staphylococcus epidermidis
２、Propionibacterium acnes
３、Corynebacterium
４、Staphylococcus aureus
５、Enterococcus
　②培養で出やすい菌と出にくい菌がある。
※出やすい菌は、検出されても原因菌でないかもしれない。
※出にくい菌は、検出されないので、原因と推定しにくいが、想定しておかないといけない。

培養で検出されやすい菌　　
１、Staphylococcus epidermidis
４、Staphylococcus aureus
３、Corynebacterium
培養で検出されにくい菌　
１、Streptococcus pneumoniae　（肺炎球菌）
２、Haemophillus influenzae　　（インフルエンザ菌）
　③塗沫検鏡検査と培養結果が一致すれば、それが起炎菌。
　④角膜病巣の擦過は辺縁で勝負。
　⑤抗菌薬Virgin が狙い目。（治療してあると、それが無効であったとしても、菌は検出されにくい・・・・）
　⑥嫌気性菌は、嫌気ポーターですばやくキャッチする。
　⑦直接培地培養もやってみる。
　⑧涙小管炎は、塗沫検鏡検査が命。
　⑨性行為感染症では塗沫検鏡検査が威力を発揮。
淋菌性結膜炎が問題となる・・（原因菌：neisseria gonorrhoeae）
※ｾﾌﾄﾘｱｷｿﾝが有効
　⑩感受性検査の盲点：PAEとAQCmax

PAE（post antibiotic effect） とは，抗菌薬を細菌に一定時間作用させると，血中・組織での抗菌薬が有効濃度以下になっても，細菌の再増殖がある期間抑えられる現象のことである．
例えば、うちの子供は、大きな声でしかると、しばらくおとなしくしていますので、この場合、ＰＡＥあり？でしょうか。しかる時、一発ゴンとやると、ＰＡＥは大きくなり、そして、私よりも、かみさんの声は、ＰＡＥに乏しく、長女は長男よりもＰＡＥが明瞭・・・・？また、子供は成長に伴い、ＰＡＥが不明瞭になっていく・・・これで、ＰＡＥは、理解しやすいかな。

房水内最高濃度値（AQCmax） は点眼液の眼内移行動態を評価するために新たに提案された新しい指標（眼内薬動力学的パラメータ）である．
　これも、子供の教育に喩えると、大きな声でどなるだけでは、子供の心に響かない。心に響かなければ、効果がない。いくら点眼しても、眼内に移行しなければ、中の細菌は殺せない。子供に声をかけて、それがどれだけ彼らの心に響くかが問題で、私の言葉は、AQCmaxが低い(;＞_＜;) 。AQCmaxをあげるには、彼らの気持ちを理解する必要がある。彼らがカリスマと尊ぶ存在の言葉なら、非常にAQCmaxは、高くなる。私にとっては、高校生時代は、太宰治だったような・・・・

PAE　と　AQCmax　について
a. PAE を持たない薬剤
薬剤が有効濃度より低下すると微生物の増殖が起こるため，投与間隔は短くする必要がある．
※グラム陰性菌が起炎菌である場合，βラクタム剤の投与は頻回投与を選択すべき．
b. PAE を有し作用濃度に影響を受ける薬剤
ニューキノロンやアミノグリコシドは短時間に優れた殺菌効果を示し，PAE も濃度依存性を示すことが知られている．
※黄色ブドウ球菌感染症において，ニューキノロン点眼を使用する場合，
1 日6 回等間隔での点眼より，
5 分おきに3 回点眼を1 日2 クール行うほうが効果的
（名案でしょうが、誰か実践しているのかなあ・・・）
c. PAE を有し作用濃度に影響を受けない薬剤
MRSA 感染症では，バンコマイシン点眼は効果的な薬剤である．
バンコマイシンは殺菌効果，PAE ともにMIC 以上では濃度依存性ではなく，時間依存性である．
バンコマイシン点眼を使用する際は，MIC 濃度の点眼を等間隔に頻回投与するのが効果的であろう．

併用療法の場合
抗菌薬では，薬物の組み合わせによる相乗効果で抗菌作用の増強が知られている．
PAE についても同様に併用療法によってPAE が延長する薬剤の組み合わせがある．
具体的な例として，MRSA 感染症では，ホスホマイシン or バンコマイシンと，β－ラクタム剤の併用でPAE が延長する．これを生かした投与方法として，
MRSA 感染症において，
PAE 効果の強いイミペネム点眼を5 分おきの3 回点眼を1 日2 クール，
PAE は持つが濃度依存性のないバンコマイシン点眼を1 時間おきに点眼

AQCmaxについて
AQCmax：薬剤の眼房水内移行濃度を客観的に評価でき，しかもその薬剤の実際の臨床効果を予測する有用な指標になる．さらに，得られたAQCmax と個々の菌に対するMIC 値の逆数を掛けて得られた値（AQCmax×1/MIC）の大きいものほど臨床効果が期待できる


⑪感受性検査の解釈　：　Rは本当にRか？
　　点眼の濃度は、非常に高濃度であり、通常の感受性検査でRであっても、有効なことが多い。
※点眼は、内服や点滴で実現する濃度をはるかに上回る高濃度を達成できる。我々眼科医は、このことを念頭において、感受性検査を解釈しつつ、治療を行う必要がある。
⑫外注する時の注意事項
　　薬剤をいくつか指定して、感受性検査を依頼しても、指定した薬剤を使わずに、その薬剤グループの他の薬剤で代用している会社があるらしい。
　　本当の話のようで、恐ろしいことである。結構有名な会社でも、やっているとか・・・

学校医になって

昨年、 学校医になりました。といっても眼科医としてですが。なりたての学校医としての感想を。

学校保健法によって、眼科にかかわる定期健康診断は、①視力検査、②色覚検査、③眼の疾病および異常の有無の検査（眼科検診）の3項目です。ところが、平成15年度から色覚検査が廃止されました。これに関しては、論争が活発に行われたようですが、結局廃止になったのです。その理由は、

①差別につながる。

②治療手段がない。

③殆どの高校･大学で色覚異常は不問であることと、入社試験での実施義務が廃止された。

というのが理由らしいのです。

①差別につながる？そうならないように配慮するのが教育現場でしょうし、それこそが教育そのものじゃないのでしょうか。そもそも差別につながるような問題ではないのです。それを差別につなげてしまわないように、努力するのが教育現場じゃないのでしょうか。身長の差が差別につながったら、身長差がわからないように隠すような配慮をするのでしょうか。本末転倒。

②また、確かに、色覚異常は現在治療手段がありません。ただ、色覚異常には、さまざまな程度があり、その程度によっては、色の識別が困難であったり、色誤認したりします。スケッチの際に、人とは違う色を使うこともあります。交通信号でさえ、状況によっては識別困難なこともあるのです。治療手段がないからといって、放置していいのでしょうか。

③高校・大学への進学は、問題ないとしても、職業選択の際には、今でも、色覚が問題となる職業は存在するのです。航空船舶関係、鉄道関連、自衛官・警察官などは、色覚正常であることが必要ですし、そう明記してなくても、大きなハンディキャップを背負ってしまう職業は他にあると思われます。にも、かかわらず、日本は、世界に誇れる日本製の色覚検査表の使用を放棄したのです。

差別と区別は違います。現状を正しく認識したうえで、対応していくことを放棄して、何が教育なんでしょうか。

かつて小学校4年で実施していた訳ですから、平成15年度以降に小学校4年になる子供は、色覚検査を受ける機会を失っています。そのことを忘れないようにして下さい。職業選択の際に慌てないように・・・・

（昨日、鉄道設備関連に就職するために、色覚検査が正常であることの証明が欲しいと言って、石原式色覚検査を受けに来られた人がいました。このような人が、この時初めて異常と知ったら悲劇だと思うのですが・・・）

サイクリング

　今日も、城北公園付近から、堤防沿いを、淀川河口へ向けてサイクリングスタート。右足首を痛めてから、すっかりランナーからサイクリストに変身しているのです。今月は、トータルするとジョギング30km、サイクリング300kmであった。流石に自転車だと距離が稼げる。

今日は、川下へ。アゲインストの風の為、時速20kmもでない・・・。まず、近くの高速道路の方を見ると、今日も工事をしている。高速道路の下をコンクリートで固める工事をしている。雨のかからないこの場所は、天候の悪いときに、老人たちが（私も・・・）散歩に利用しているが、普段は、ホームレスの住処である。大阪市は、このホームレスの為に、周辺住民が全く望んでいないコンクリート構造物を作り続けている。私は、土の上を歩きたいのに・・・。

自転車は、川下へ向かう。毛馬閘門を過ぎ、長柄橋、JR京都線、新淀川大橋、阪急宝塚線、十三大橋、新十三大橋、JR神戸線、阪神高速池田線、淀川大橋、阪神本線、阪神高速神戸線、阪神西大阪線、伝法大橋、阪神高速湾岸線・・・・・、15kmほど走ると磯の香りが漂ってくる。淀川は、汽水域から、殆ど海に近い印象に変わる。このあたりまでくると、人の住んでいる気配がなくなる。北港ヨットハーバーで一息ついて、常吉大橋を渡って、舞洲へ。橋を降りると左側に奇妙な建物がある。時代錯誤のラブホテル？調べると、ゴミの焼却場のようである。大阪市民の誰一人、このような奇妙な外観を望むはずもないと思うが、いったい、ここに税金は○×億円使われたのだろうか・・・

国土交通省・都市地域整備局下水道部のホームページを見ると、

　舞洲スラッジセンター（下水汚泥を溶融処理する汚泥集中処理場）の建物や煙突などの外観デザインは、環境保護芸術家として世界的に著名な故フリーデンスライヒ・フンデルトヴァッサー氏が担当し、外壁や屋上に木々を取り入れ自然との調和を図り、全体として「技術とエコロジーと芸術の調和」をあらわしています・・・・・・・・・・

こんなもの要らないよね。

最後に、舞洲縁道で折り返してきたのですが、この道何？誰か散歩するんやろうか。景色がよくて、遊歩道とサイクリング道の二つが平行していて、途中には綺麗なトイレが数百メートルおきにあり・・・・しかも、最後は行き止まり。ジョギングしても、サイクリングしても、大阪市に居る限り、なかなか心安らかという訳にはいかないようです。

城北菖蒲園

　雨が降ってきたので、菖蒲園へ行くことにしました。目の前にあるにもかかわらず、行かない年も多いのです。雨の中の菖蒲に魅力を感じる年になったということなのでしょうか。アヤメ科のアヤメ、ハナショウブ、カキツバタの3種の区別がいまだに定かでない私ですが、雨に濡れたハナショウブは、とても綺麗でした。屋内に展示してあるものよりも、生気にあふれ、色も一段と鮮やかさを増していました。江戸系・肥後系・伊勢系と3系統ありますが、お気に入りは、江戸系の初霜です。明日・明後日（3日・4日）には、午後7時半からコンサートも開かれます。城北公園、ホームレスさえいなければ、なかなかいい公園です。

センダン

　１年中で一番気持ちいい季節。少し走ると、木々の香りが鼻先をかすめる。花畑の花の香りと違い、大きな木々に咲く、小さな花が放つ芳香である。１ヶ月ほど前は、ニセアカシアが強烈に匂いを放っていた。この写真の花はセンダン。でもちょっと香りが少ない？センダンは「栴檀（センダン）は双葉より香し」なのに・・・と思ったが、調べると、この栴檀（センダン）は、ビャクダン（白檀）（香木として有名）の事で、違うものなのでした。でも綺麗です。