小さな眼科クリニック＠城北公園（竹内眼科医院）

フォーサム2017大阪（第54回日本眼感染症学会）その１ (1031)

標高650ｍ。都会より5℃は涼しいお寺。ここは何故か寺なのに鳥居がある。

出雲の旭日酒造のマークはここ由来らしい・・

第54回日本眼感染症学会　

特別講演　再考　ぶどう膜網膜炎における微生物の関与

東京医大教授　後藤浩

１）既知の感染性ぶどう膜炎のレビュー

既知の様々なぶどう膜炎の中で、明らかに感染性のもの（ヘルペス、ARN、トキソプラズマなど）は2006年の統計で15%、2012年で14%。ただ、分類不能のぶどう膜炎や非感染性ぶどう膜炎の中に、病原微生物が関与しているものが含まれている可能性がある。

　一般的に感染の根拠は、細菌の場合、眼内からの検出、ウイルスは検出が困難だったので、特徴的所見から診断していた（今はPCR）。或いは治療（アセチルスピラマイシン・アモキシシリン・ガンシクロビル・・）に対する反応性で判断。

①ヘルペス性虹彩炎

• HSV　豚脂様KPs⇒斑状萎縮
  
• VZV　デスメ膜皺襞⇒びまん性萎縮
  
• CMV　小さなKPs・coin lesion⇒内皮減少、水疱性角膜症
  

HSC・VZVと比べてCMVは男性に多い、高齢者に多い、内皮減少・・などちょっと異なる。

②ARN

Jpn J Ophthalmol. 2015Jan;59(1):14-20.　 Development and validationof new diagnostic criteria for acute retinal necrosis.

この新しい基準での110例ほどの報告。平均49.7歳で、VZV：HSVは5：1で、男女比は1.8：１。発症から抗ウイルス剤投与までは11.6日。そして、初診時視力0.3で、最終視力が0.1。やはり今でも視力予後は厳しいものがある。中には良好な視力を維持できる症例もあるのだが・・・。そして、統計学的には、VZVとHSVは視力に差がない。何となく変な感じだが、これは、予後が悪い筈のVZVの中に薬剤が有効な症例があるから・・らしい。最終的に0.01以下が33%もある。0.7以上も30%。1つ言えることは、眼内のウイルス量が多ければ予後不良で、抗ウイルス剤投与が早ければ予後が良い。

抗ウイルス剤は、ACV点滴⇒バラシクロビル内服。抗ウイルス剤を投与しなかったら70%が両眼発症し、投与しても30%に僚眼に発症した。予防的ビトは視力に関係ない。

片眼性88%で、両眼性12%。この両眼性は2パターンがあり、ひとつは2ヶ月以内に他眼に。もう一つは3年半以降に。

③後天性トキソプラズマ

殆どがアーケード内に。初診時0.4で最終0.7と比較的予後良好。アセチルスピラマイシンやダラシン内服＋ステロイド内服。基本的には治療に反応(+)。ただ、薬剤変更が必要なことも、何度も再発することもある（30%は再発する）。免疫能が低下しているとトキソ？と思うほど派手な病巣を呈することがある。

例：虹彩炎で何度もステロイドが投与されている間に、派手な眼底所見を呈した。

例：眼内リンパ腫？CMV網膜炎？と思われている間に悪化したケース。

２）何らかの病原微生物の関与が推定される“非感染性ぶどう膜炎”

①　CMVで見られた網膜血管炎・麻疹感染で見られた網膜血管炎・インフルエンザで見られた網膜血管炎。或いはちょっと所見が異なるが、インフルエンザワクチン接種後の網膜血管炎・・・・これらは、両眼性・対称性で、ステロイドに反応あり。血管炎は直接病原微生物によるものではないらしい。じゃあ、結核で見られる網膜血管炎は？感染？非感染（アレルギー）？

②　Fuchs虹彩異色性虹彩毛様体炎：ここに病原微生物の関与は？トキソプラズマ？HSV、CMV？風疹が疑い濃厚に。GWC（眼内抗体産生指標）7以上で、前房からも風疹ウイルス検出（※Suzuki Jら）。また先天風疹症候群の白内障からもウイルス分離。

※Rubella virus as apossible etiological agent of Fuchs heterochromic iridocyclitis.　Graefes Arch Clin ExpOphthalmol. 2010 Oct;248(10):1487-91. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20585798　

③　サルコイドーシス　非感染性ぶどう膜炎だが、リケッチア・クラミジア・ヘルペス・・・・色々疑われた、Pアクネスが怪しい。分厚いERMがあり手術で切除した中に肉芽腫(+)の事（4/10）、その4例が抗PAB抗体陽性。つまりPアクネスが怪しい？

④ベーチェット

⑤VKH　⇒EBウイルス、CMV？

様々な非感染性ぶどう膜炎で病原微生物関与の疑いが出てきて、今まで感染性ぶどう膜炎は14-15%と思われていたが、36%ぐらいかもしれないと・・・

３）腸内細菌叢（マイクロバイオーム）とぶどう膜炎の関連

話題のマイクロバイオーム。これが様々な疾患に関わっている。ドライアイも？つかみは、恐怖の便移植の話で演者曰く、これを内服するぐらいなら、ドライアイぐらい我慢すると・・・。全く同感です。もっと洗練された治療でないとね・・・

①強直性脊椎炎（AS）や炎症性腸疾患（IBD）は、組織所見が類似していて、ぶどう膜炎を伴いHLAB27との関連性が示されている。またこれらの疾患において、重要な働きをするリンパ球の誘導に腸内細菌が関与している？

②EAU（実験的自己免疫性ぶどう膜炎）における網膜に特異的なT細胞は腸内細菌に由来する？抗菌剤で、腸内細菌をたたけばぶどう膜炎が抑制？

Gut Microbial AlterationsAssociated With Protection From Autoimmune Uveitis. Nakamura YK　Invest Ophthalmol Vis Sci. 2016 Jul1;57(8):3747-58. http://iovs.arvojournals.org/article.aspx?articleid=2535256&resultClick=1

※EIUでも検証　　※endotoxin-induced uveitis

抗菌薬で軽症化？

※つまり、腸内フローラが非感染性ぶどう膜炎に関与していて、非感染性ぶどう膜炎に抗菌治療の可能性が・・

大阪北地区眼科病診連携の会 その2 (1022)

ゲラゲラ鳴く鳥（オオヨシキリ？）

特別講演

『ぶどう膜炎治療のホット・トピックス 」中井慶(淀川キリスト教病院)

１，画像診断

①OCTが有用なケース

48歳女性のVKH。OCTでは脈絡膜肥厚、内部構造も一様で管腔見えない？ステロイド治療に反応して、脈絡膜厚減少。同じように脈絡膜厚が増加してSRDを伴う疾患でも、CSCでは内部構造が異なる。34歳男性でCSCなのにVKHと間違われSTTAされて網膜色素上皮障害が残った症例。78歳男性のVKH。シクロスポリン導入されたが、再燃繰り返して、ヒュミラ投与によって寛解した症例。ついで78歳女性の悪性リンパ腫症例が提示。網膜色素上皮下（正確にはブルフ膜下）のもこもこした白色病変が特徴的。

②ICGが有用なケース

脈絡膜毛細血管板のnon perfusion、blocked fluorescein所見。VKHで有用。症例は、硝子体混濁・乳頭浮腫・結節性血管炎・・・悪性リンパ腫が疑われて紹介されたがサルコイドーシス。ICGでも多発する低蛍光。choroiditis(+)、多発低蛍光斑。※MEWDSでも脈絡膜毛細血管板のnon perfusionと思われるダークスポットが多発。

『Choriocapillarisand choroidal microvasculature imaging with ultrahigh speed OCT angiography.　PLoS One. 2013 Dec 11;8(12)』　⇒　近い将来、OCTangioで脈絡膜循環も解明出来るかも。choroidal folds in VKH　（乳頭型の診断に有用）。OCT所見が病態解明につながる。

２，非感染性ぶどう膜炎での免疫抑制剤

45歳男性の大腿骨骨頭壊死の写真。ステロイドの危険性

①ステロイドの長期連用リスクを回避するためにも、漸減して5mgまで減らせたら、シクロスポリン（ネオーラル）（100-150mg）併用へ。VKH、ベーチェット、強膜炎・・・などで応用。

②ヒュミラ（アダリムブ）　RAではポピュラーな薬剤。

※骨粗鬆予防の薬剤も進化していて、リクラストは年1回注射でOK。ステロイド内服は、ガイドラインを・・

ぶどう膜炎の復習。

感染性・非感染性・仮面症候群をしっかり区別してから、治療開始。非感染性なら基本はステロイドだが、まずは局所投与（点眼・結膜下・STTA）。活動性の高い後極部病変があれば、全身投与へ。ただ、ベーチェットならコルヒチン、シクロスポリン、TNF阻害薬、VKHなら早期にステロイドパルス。サルコイドーシスなら内服・・・。ステロイドの全身投与は、長期化すれば様々な合併症を引き起こすので、免疫抑制剤及びTNF阻害薬を併用して、ステロイドを減量する必要がある。今後は、ステロイドに取って代わる？

ぶどう膜炎に適応があるのは、

①シクロスポリン（ネオーラル）：ベーチェット、難治性非感染性ぶどう膜炎 ※T細胞選択的免疫抑制薬、血中濃度モニタリング必要。レミケード出現後、価値は低下？

②インフリキシマブ（レミケード）：難治性ベーチェット　※TNF抗体（キメラ型）

③アダリムマブ（ヒュミラ）：ベーチェット以外の非感染性ぶどう膜炎に使用可能。非感染性の中間部・後部ぶどう膜炎　※TNF-αモノクローナル抗体（ヒト型）

第12回くすのき眼科臨床懇話会 その2 (993)

寒い朝はダウンジャケット

特別講演　ぶどう膜炎の診断と治療　ー基本から最新知見までー

淀川キリスト教病院　眼科部長　中井慶先生

平成10年卒の若い先生・・・と思ったら、もう平成10年から18年以上経っている事と自分の年齢に驚きつつ、拝聴しました。流れは、1）眼炎症性疾患　2)診断　3）治療　4）免疫抑制剤

1）眼炎症性疾患

サルコイドーシス・原田・ベーチェットが、かつてトップ3だったが、何故かベーチェットが減少し、順番はサルコイドーシス・原田・AAU・強膜炎・ヘルペス性虹彩炎そしてベーチェットに。また原因別に分類するなら、感染性・非感染性・腫瘍性に別れる。

1. 非感染性というのは、全身の免疫異常に伴うもので、サルコイドーシス・原田・ベーチェットはその中に入る。
   
2. 感染性は、細菌・真菌・ウイルス・梅毒・結核・寄生虫によるもの。
   
3. 腫瘍性とは、悪性リンパ腫・メラノーマ・転移性腫瘍など。
   

2)診断　どうやって診断にたどり着くのか。例えば前房蓄膿があったとしても、ベーチェット・AAU・NKリンパ腫どれなのか？①全身疾患の一部のことも多く、眼科だけでは無理なことも多い　②全身検査・生検・画像診断から鑑別診断を　③薬物がメインだが、外科的治療も必要

　採血：所謂『ぶどう膜炎セット』を行っているが、それほど特別なものではない。末血・肝腎機能・血糖・CRP・抗核抗体・リウマチ因子・IgE・梅毒・トキソ・HTLA・ACE・βDグルカン・尿（β2MG）・ツ反・・そして、BHL検索は胸部X線は行わずに造影胸部CTだと。

日眼会誌116巻4号（p412）から

※あたりをつけるための手段として、ぶどう膜炎を見た時に、『片眼VS両眼性＋前眼部炎症VS汎ぶどう膜炎』、『肉芽腫性VS非肉芽腫性　＋　前眼部炎症VS汎ぶどう膜炎』　この情報である程度絞れる。次にサルコイドーシスが疑わしいのか、そうでないのか（ぶどう膜炎を見たら下方の雪玉状硝子体混濁や網膜静脈周囲炎所見に注意を払う・・・）。すぐに治療が必要なのか少し待てるのか・・・という観点も有用。

　硝子体混濁に対する対応は？積極的に診断・治療を兼ねてビトをして、網羅的PCRを行って原因検索を行う。10年ほど前の大黒先生の講演のメモを見ると（http://takeganka.exblog.jp/11873314/）、ほぼ同様の流れかな。当時先進的な検査だったmultiplex PCRが、一般的な検査レベルになった？QuantitativePCR。

3）治療

1. 症例58歳男性の虹彩炎。色素を伴ったcells。色素散布がポイントでヘルペスを疑って治療開始（PCRでVZVと確認）。ゾビラックス眼軟膏とリンデロン点のみで治療。
   
2. 眼痛と充血⇒強膜炎：STTAを多用していると・・
   
3. 63歳男性。眼圧上昇を伴うぶどう膜炎。リンデロン点のみでは、改善・増悪繰り返し。リウマチ性多発筋炎がありプレドニン5mg内服中。眼底よく見ると、雪玉状硝子体混濁や結節性血管炎(+)。サルコイドーシス疑い。最終的に確定に至らなかったが、肉芽腫性非感染性ぶどう膜炎として、ステロイド局所療法しっかり・・・。定期的な全身検索は必要（サ疑いなので）。　※注目すべき所見：隅角所見のテント状PAS。皮膚病変（頻度高いので、部屋を明るくして観察しましょう！）。下方の網膜硝子体をしっかり見ましょう（網膜血管炎・瘢痕・混濁）。勿論サなら眼圧上昇に注意。
4. 35歳男性。主訴：両眼充血だが・・・全身を見ると足が腫れている・・⇒腎内・皮膚科（体幹・背部に紅斑、手掌・下腿に皮膚鱗屑）⇒梅毒だったと。※ぶどう膜炎では眼外の観察が有用な事が多い。なお、最近梅毒やクラミジアといった性感染症が増加傾向！
   
5. 34歳女性　原田病：多房性SRDがあって診断容易。OCTが有効（CSCと異なり多房性：フィブリンによる隔壁や外節が仕切りに？）。脈絡膜は厚くて、800μmぐらいになることも。治療すれば薄くなるし、再燃すればまた厚くなる。夕焼け状になってからでも、再燃すると厚くなる。乳頭型は少し診断が難しいが、脈絡膜皺襞が特徴？また、顔に白斑ができたり、白髪ができたりするのは、炎症が遷延している証拠。
   
6. 56歳女性。ステロイド抵抗性ぶどう膜炎。硝子体生検して、悪性リンパ腫。MTX硝注。前眼部：びまん性の棘状KP、後極部：網膜下浸潤病巣・ベール状硝子体混濁。診断はビトして病理・サイトカイン分析・遺伝子構成検索。治療はMTX硝注。
   

4）免疫抑制剤

1. 30歳男性。繰り返すぶどう膜炎・SRD・硝子体混濁・・・・・FAで樹枝状・シダ状病変（毛細血管主体の病変）陰部潰瘍・ひげ剃りまけ・・・⇒ベーチェット。若者の繰り返すぶどう膜炎は、眼外症状に注意。かつてコルヒチン、シクロスポリンだったのが、今はレミケード？
   
2. 45歳男性。遷延するVKHにステロイド長期投与で経験した両足の大腿骨頭壊死。
   

• 2007年ベーチェットの難治性ぶどう膜炎にレミケード（インフリキシマブ）（TNF阻害薬）承認
  
• 2013年ネオーラル（シクロスポリン）（免疫抑制剤）承認。サルコイドーシス，原田病，強膜炎といった難治性ぶどう膜炎にも適応。
  
• 2016年非感染性ぶどう膜炎にヒュミラ（アダリムマブ）承認
  

※日本は承認が遅れている・・

難治性ぶどう膜炎に対して、ステロイドを減らす為にもネオーラルを併用する。ヒュミラやレミケードも全身感染症の問題もあり、眼科単独では治療困難。免疫アレルギー科と併診していると。

第43回関西医科大学眼科同窓会 春の勉強会 その2 (754)

新しい講堂だけど、揺れが気持ち悪いなあ・・・

セッション２

５，脈絡膜腫瘍様所見を示した脈絡膜サルコイド結節の2例

眼サルコイドーシスの中では、2%と稀な所見。内科でサルコイドーシスが確定している31歳男性。黄斑部内下方に黄白色隆起。62歳女性。下方arcade付近に黄白色隆起病巣。OCTで検出可能。特にEDI―OCT有用。STTA（テノン嚢下トリアムシノロンアセトニド注射）有効。

６，コクサッキーウイルスを伴ったunilateral acute idiopathic maculopathy (UAIM)の1例

30歳女性。子供が2週間前に手足口病に罹患した後、発症（変視症・比較中心暗点）。典型的なUAIMで視力（0.2）。Coxsackievirus感染には、眼科では乳頭炎、汎ぶどう膜炎、そしてUnilateral acute idiopathic maculopathy (UAIM) ・・。

http://link.springer.com/article/10.1007%2Fs12348-010-0014-6/fulltext.html

７，硝子体混濁を伴ったぶどう膜炎に対する硝子体手術の検討

硝子体混濁を伴ったぶどう膜炎に対する硝子体手術の検討。ステロイド治療に抵抗するぶどう膜炎、診断に苦慮する硝子体混濁・・・に対して、診断・治療目的の硝子体手術。ドライビットして、硝子体を採取して細胞診、外注してIL-6, IL-10, IgH遺伝子構築multiplex PCR。

悪性疾患を否定する意味もあり、積極的に行い、結局33％が悪性リンパ腫。IL10/6が高値なら1例を除いて悪性リンパ腫。1例のみ低値だった。こういう事もあるらしい・・。

眼内悪性リンパ腫について (726)

※大阪城の３Dマッピング・・・テレビで騒ぐほどでは・・

　眼科領域に発生するリンパ腫については、結膜・眼窩に発生するものと、眼内に発生するものとがある。後者は、組織学的に、非ホジキンびまん性大細胞型B細胞リンパ腫が大部分らしい。それには、眼底型と硝子体型があり、眼底型については、25年以上前（？）、宇山先生が一目見て、これは網膜色素上皮とブルフ膜の間に病変のある悪性リンパ腫だと診断されていたのが鮮明に記憶に残っています。ここで問題にするのは後者で、通常、ぶどう膜炎の形で発症するものの典型的ではなく、消炎治療に抵抗するタイプ。診断にも治療にも難渋することが多かったので、masquerade syndromeなどとも呼ばれています。
　このステロイド治療に抵抗するぶどう膜炎、診断に苦慮する硝子体混濁・・・に対して、以前よりはるかに積極的に、診断・治療目的に硝子体手術が行われるようになりました。ドライビットして、採取した硝子体を上清と細胞成分に分けて分析へ・・・

１，細胞診：壊れやすいので、最強の診断ツールにはなり得ないようだが、ClassⅣ以上なら悪性だが、ClassⅢ以下でも安心できない・・
２，通常検出限界以下のIL-10が100pg/ml以上となることがあり、IL-10/IL-6も１より大きい。
３，遺伝子再構成検索で、モノクローナルな要素が確認されたら悪性リンパ腫。
・・・・
で、悪性リンパ腫との診断（病型診断を含む）ができたら治療へと向かう。治療については、病変が眼内に限定される場合、全身性の一部である場合、また眼内にしか見つかっていないが全身性が否定出来ない場合・・・などで治療方針が大きく異なるでしょうが、詳細には触れませんが、当初、眼内に限定していると思われても、中枢神経病変が発症する確率はかなり高いようです。
１，メトトレキセートの硝子体注射（導入・強化・維持）
２，リツキシマブの硝子体注射

実は、このリンパ腫の話は、いつも難しくて理解できないのですが、少し自習を・・・
ホジキンと非ホジキン、Rappaport分類ってのも聞き覚えがある。

『悪性リンパ腫は、一般に分化成熟したリンパ球の腫瘍である。リンパ球は本来活性化にともない細胞形態を大きく変化させるため、細胞像による腫瘍性の判断は困難であることが多い。一方、病型分類は①形態学的情報、②臨床像、③免疫学的情報、④分化発生学的情報、⑤分子細胞遺伝学的情報による腫瘍発生メカニズムが加味され、現在も改変がつづいている。』

・・・・そうで、だから門外漢には話を聴くたびに、情報が新しくて（変化していて）理解が深まらないのだろうか？

『悪性リンパ腫は、病理組織・免疫組織検査のほか、染色体やFISH検査、抗原受容体遺伝子再構成検査、EBVやATLウイルス遺伝子の組み込み検査など分子・遺伝学的検査を駆使し、総合的に判断して診断と治療方針を決定する。』

のだそうです。（※ただ、詳しくは知りませんが、硝子体から採取できる細胞は、リンパ節生検なので採取できる細胞に比べてはるかに少ないので、行える検査の数に制限があるのでしょうか・・。眼科からの発表は、細胞診・上清のサイトカイン分析・遺伝子検査だけ・・・？）

細胞診・病理組織検査の後は、flow cytometry（FCM）・・・
１）　細胞表面マーカー：CD分類
①リンパ球サブセット解析：代表的CD抗原とは、CD3（T細胞）、CD4（ヘルパーT細胞）、CD8（細胞障害性T細胞）、CD19（B細胞）、CD56（NK細胞）・・・
②CD34陽性細胞数の測定：造血幹細胞が持つ代表的な細胞表面抗原
③白血病／悪性リンパ腫タイピング：『どんな細胞が腫瘍化しているのか』
2　)DNA量の測定：腫瘍性増殖している細胞の有無、aneuploid cellsの検出
3)　B細胞のクロナリティー検索　（surface Igκ/λ比で約9割の腫瘍性が判明）
・・・・
そして遺伝子検査へ

※単に細胞の顔形から判断するのでなく、IL-10,IL-6などのサイトカインの他に、様々な角度から、細胞の種類（起源）、腫瘍性などを調べつくして、診断へたどり着くようです。私には、その全貌は掴みきれませんが、治療に反応しないぶどう膜炎、病態不明の硝子体混濁を見た時に、一昔前とは明らかに異なる診断へのアプローチが存在するのですから、そのアプローチを実践している医療機関に早めに送る事が開業医の使命でしょう。

第9回大阪角膜フォーラム (688)

くちなし＠城北公園

9回目となる角膜フォーラムは、徐々に盛大となり、今回ヒルトンホテルの少し大きめの会場は超満員でした。途中用事があって退席したので、さわりだけ・・。

１，前眼部感染症の診断と治療のコツ　　近間泰一郎　広島大
・フルオレセインで染める
・詳細な問診聴取
・起炎菌・原因を知る努力
・融解の様子を観察
・角膜周囲の様子を観察
・初期は3日毎に診察。
・最初から多剤併用は慎む

症例１：４０歳男性。左眼視力低下。糖尿病網膜症、アトピー性皮膚炎あり。アレルギー性結膜炎と角膜びらんの既往。左眼角膜は地図状潰瘍で、中央が浮腫混濁。上皮掻爬して、ディフ・クイック染色すると多核巨細胞⇒ヘルペス。ゾビラックス眼軟膏投与して、上皮欠損が消失後、ステロイド点眼開始。ゾビラックス眼軟膏をすぐに中止しない。やがて、ステロイドをタリムスへ。
※病巣を擦過して、染色して検鏡するのがポイント。

※ディフ・クイック染色：ディフ･クイックはライト染色、ギムザ染色と同様な染色が得られる迅速な艦別用 血液染色液セットである。スピード（わずか15秒間で染色できる）に加えて、いまま での血液染色液てはでき得なかった高度の適応性のある染色が得られる。

症例２：１７歳女性。２週間交換SCL。両眼に樹枝状病変多発。上皮を擦過し検鏡すると、フサリウムが・・。SCL保存液の中に大量のフサリウムが・・。培養すると、グラム陰性桿菌も検出。
※積極的に擦過・検鏡して原因を知る努力が大切。

症例　１２枚の前眼部写真
膠様滴状角膜変性症、円錐角膜（急性水腫）、中毒性、TS-1、アトピー性角結膜炎（シールド潰瘍）、肺炎球菌、緑内障、アカントアメーバ、HSV、カンジダ、フサリウム・・

１）フルオレセインで上皮欠損の状態を調べ、上皮へのフルオレセインの『のり具合』を見る。
⇒樹枝状病変？　鑑別診断：ヘルペス、中毒性、MPSによる障害、アカントアメーバ・・
２）問診聴取：どんな症状？CLの使用状況は？点眼の種類は？ステロイド使用の有無。全身合併症は？（アレルギー性疾患、糖尿病、RA、内服薬（特に抗癌剤TS-1など））
角膜感染症の原因微生物は、CL使用者の場合①原虫（アカント）②細菌（緑膿菌）、非CL使用者なら①真菌（カンジダ）、②細菌（MRSA）
３）起炎菌・原因を知る努力
病巣擦過して塗沫・検鏡。
好中球：細菌・真菌・クラミジア、単核球：ウイルス、好酸球：アレルギー、形質細胞：クラミジア
角膜・結膜上皮　　⇒多核巨細胞：HSV,VSV、封入体：クラミジア
病点微生物そのもの⇒肺炎球菌、モラクセラ・・・・・
４）融解の様子を観察
※HRT II®に角膜観察用アタッチメントであるロストック角膜モジュールを装着して角膜の組織観察
※緑膿菌培養液と実質細胞があれば融解が進み、好中球が加わると更に融解が進む。
５）角膜の周囲を観察する
※例えば、眼瞼縁（マイボーム腺）

症例　19歳女性　両眼充血、抗アレルギー薬点眼、ステロイド点眼、少し良くなっては再発する。以前よく麦粒腫が出来た（これがヒント）。広範囲にSPKがあって、血管侵入を伴う混濁病変。BUT2秒。⇒マイボーム腺炎、表皮ブ菌検出。⇒クラリス200mgを数ヶ月内服。ベストロン点眼併用。あとでステロイド点眼。
※マイボーム腺感染：Pアクネス・ブ菌・コリネ、涙液：BUT短縮、SPK、Ⅳ型アレルギー：フリクテン型・SPK型
鑑別診断：酒さ性角膜炎

※治療原則
・病原体除去：抗微生物薬、外科的手技
・防御機能回復：上皮をまず治す。
・免疫回復

トピックス
※感染性角膜疾患に対する光線力学的療法
PDTの応用　光線力学的抗微生物化学療法（photodynamic antimicrobial chemotherapy: PACT）
光感受性物質（TONS504）と660nm単波長LEDを用いたPACTは、グラム陽性・陰性菌、酵母真菌、HSV全てにおいて有効であった（in vitro）。上手く行けば、耐性菌に対して非常に有効な治療手段となる。　


２，眼炎症疾患のマネージメント　園田康平　山口大
サルコイドーシス、原田病、強膜炎、ヘルペス、ベーチェット、細菌性、仮面症候群、PSS・・・
様々なぶどう膜炎があり、半分が感染症。そして今でも1/3が原因不明。かつて三大疾患と言われたサルコイドーシス・原田病・ベーチェットの比率は減少し、感染症が多様化してきている。
取り敢えず行う採血（ぶどう膜炎セット）の意義は？診断確定に結びつく事は非常に少なく、スクリーニング的意味合い。
１）体調チェック目的の一般生化学・末血検査、２）免疫異常スクリーニング、３）感染症スクリーニング

１）サルコイドーシスの診断をしっかりする。
①BHL、②ACE、③ツ反、④血清（尿中）カルシウム上昇
①と③は内科に依頼する。
２）ステロイド抵抗性なら・・：点眼・内服に反応しないぶどう膜炎に対しては、積極的に生検。
※セルブロック法
　ドライビットで、切除した硝子体でIL-10,IL-6を測定し、塗沫してパパニコロー・ギムザ染色し、その後通常の硝子体手術で切除した硝子体＋灌流液全てを遠沈して、全細胞を捕獲する。これにより、悪性細胞検出率が高くなる。
３）治療：過剰な眼局所炎症の抑制（あくまで対症療法）
⇒合併症予防、不可逆機能障害の回避
※完全消炎を目指さなくていい。少しぐらい炎症所見残っていても、合併症が起こらなければいい・・・と考える。
①基本：ステロイドの局所投与＋瞳孔管理（散瞳剤）
②補助：全身投与
a）ステロイド：使うならしっかりと。少なくとも30mg。チョロチョロ使わない・・。原田病の場合、遷延型にしないのが目的。サルコイドーシスの場合は、局所投与と手術が基本。
b）免疫抑制剤：シクロスポリン
※ネオーラルが「ベーチェット病以外の非感染性ぶどう膜炎」*の効能又は効果の承認を取得したので、今後期待大。
c）生物製剤：レミケード
※ベーチェットに有効。明らかに発作回数も発作の程度も抑制できる。ただ、点滴は継続する必要が・・。
※抗TNFα：ヒュミラは、自己注射可能。もうすぐキーオープン。
③外科治療
１）白内障手術：後癒着があり、チン小帯脆弱だったり、炎症再燃したりして、尻込みしがちだが、患者さんが見えるようになり、眼底も見えるようになり、積極的な治療も可能となるので、頑張って手術しましょう・・・
※時には、CCCでなく、大きめのcan-openerでon the bagに入れる事も。
２）適応拡大している。硝子体手術は、混濁除去だけじゃなく、蓄積している炎症性物質を取り除く意味がある。
３）緑内障：トラベクトーム、360度ロトミー、チューブシャント手術


３，フェムトセカンドレーザーLASIKとエキシマレーザーに依存しない屈折矯正手術　雑賀司珠也　和歌山大
４，パネルディスカッション

※まだまだ楽しみな講演は続いていたが、退席・・

免疫特権 (679)

　ひとりで開業していると、ぶどう膜炎に対する対応は、旧態依然となりがちです。通常はステロイド点眼。弱いステロイド、強いステロイドを使い分けたり、点眼回数を増減させたり。点眼以外にも、結膜下注射、テノン嚢下注射、硝子体内投与など。時に全身投与も行います。眼圧が上がればその治療も合わせて行う。感染性だとわかれば、抗菌剤・抗真菌剤・抗ウイルス剤などをチョイスすることになります。
昔から、サルコイドーシス、原田病、ベーチェットが、ブドウ膜炎の3大疾患と言われていますが、これらは感染症ではなく、非感染性眼内炎症性疾患。この範疇には、糖尿病、リウマチ、SLEなどの全身症状を伴うものや、フックスやポスナーなどの眼球に限局したものなど教科書には様々な疾患の記載があります。
個人的には、ぶどう膜炎と言うと、非感染性というイメージが強く、感染性眼内炎症性疾患も、ぶどう膜炎には違いないのですが、原因の病原微生物が明らかになった時点で、真菌性眼内炎とかヘルペス性虹彩炎など・・原因微生物の名前が病名に付きます。
広範囲にわたるぶどう膜炎の全体像は掴みかねていますが、今回は気になった言葉 『immune privilege of the eye』 （免疫特権）について・・・・。『immune privilege of the eye』とは、免疫学的に特別な部位・・・という意味の言葉のようです。繊細な感覚器である眼球内部の構造を守る為の機能と考えられています。免疫特権を構成するメカニズムについて
１）角膜には、血管・リンパ管がない。角膜上皮・実質・内皮には、MHCクラスⅡ分子が発現せず、クラスⅠ分子の発現も乏しいこと。
２）ACAIDの存在
眼内（前房内）に異物　⇒　抗原提示細胞が捕食
⇒血流にのって、末梢リンパ組織へ（脾臓）
⇒ここでTリンパ球に抗原提示
⇒抑制型Tリンパ球が優先的に誘導（免疫反応を抑制）
※このシステムは、前房関連免疫偏位（ACAID : anterior chamber associated immune deviation）と呼ばれますが、硝子体腔にも存在する(VCAID)。角膜移植が成功は、このACAIDのお陰。ACAID（VCAID）を阻害する要因（術後炎症・術前感染症など）があると、手術合併症が起こりやすくなる。
3) 免疫抑制性眼内微小環境：角膜深層から前房にかけて多くの免疫制御因子が恒性的に発現。免疫反応をコントロールしている・・・。ただ、複雑すぎて理解不能・・。
※前眼部に発現する免疫調節分子：前房内の液性因子として、α－MSH・VIP・Somatostain・CGRP・TGF－β2・TSP-1・MIF・IL-1Ra・可溶性FasL・CD45，CD55，CD59，C3ibがあり、角膜内皮の細胞表面分子として、Fas L ・B7-H1・B7-H3・GITR ligand・MHC classⅠb・CD46，CD55，CD59。
⇒これらが、ACAIDの誘導、角膜局所における炎症抑制、T細胞にアポトーシスを誘導・・・・

ちょっと勉強のつもりで、挑んだ免疫特権は、非常に複雑なシステムであることだけは理解できました。ぶどう膜炎治療が非常に難しいのも、頷けます。おまけですが、この話の中に出てくる、抑制型Tリンパ球を治療に応用するという話もありました。採血して、特殊な環境下でリンパ球を分離培養して、抑制型Tリンパ球にして、治療に使う。ステロイドより、副作用少なく、有効？
ぶどう膜炎から目が離せない・・

第４回Osaka Ophthalmology Forum その2 (570)

特別講演１　【ぶどう膜炎の外科療法】
山口大学　眼科学　教授　園田康平

１，診断的手術
Epidemiological survey of intraocular inflammation in Japan. Goto H, Mochizuki M, Yamaki K, Kotake S, Usui M, Ohno S. Jpn J Ophthalmol. 2007 Jan-Feb;51(1):41-4.
sarcoidosis (13.3%), VKH (6.7%), Behçet(6.2%), bacterial endophthalmitis (3.8%), herpetic iridocyclitis (3.6%), diabetic iritis (1.6%),HLA-B27-associated uveitis (1.5%), acute retinal necrosis (1.3%),ocular toxoplasmosis (1.1%), ocular toxocariasis (1.1%), HAU (1.1%), Infectious intraocular inflammation accounted for 16% of all uveitis cases
※ぶどう膜炎の三大原因は、やはりサルコイドーシス・原田・ベーチェット。ただ、感染性のものは16％も。原因不明なことも多いが、生検することで診断レベルがぐっと向上する。特に、ステロイド抵抗性ぶどう膜炎は、積極的に前房水・硝子体から検体を採取すべき。例えば眼内悪性リンパ腫や、特殊だが提示されていたaggressive NK-cell leukemiaは、生検でないと診断不可能。

２，ぶどう膜炎と白内障手術
炎症が白内障を、またステロイド治療も白内障を誘発するので、両者は密接に関係していて、手術は確かに難しい。虹彩後癒着、チン小帯脆弱、術後合併症など問題多いが、患者さんは見えるようになるし、医師も眼底含め様々な所見を取りやすいし、診断・治療が容易になる。手術は困難だが、頑張ってやれば見返りは大きい。
　手術のポイントは、術後の視認性の確保なので、必ずしもCCC+ in the bagに拘らない。意図的にcan opener + on the bagもあり。高度のCCC収縮や、前嚢と虹彩の癒着を防ぐ。勿論、眼圧上昇や術後炎症、虹彩後癒着、再燃の問題などあり。ベーチェットでさえ、レミケードを使うことで手術可能に・・。

３，ぶどう膜炎と硝子体手術
勿論、以前は禁忌とされていたが、診断的ドライ・ビットだけじゃなく、治療的硝子体手術も行なっている。勿論、術前から炎症があるし、手術でぶどう膜炎が治せる訳じゃないが。
①トリアムシノロンを積極利用。硝子体の可視化と抗炎症効果。
②硝子体の存在そのものが悪。この中にサイトカインがトラップされて、炎症が遷延化するのを防ぐ意味合い。
※47眼の治療成績。手術後TA8mgを硝子体内に。かなり大量をドバっと入れる感じ。TA消失まで30日以上かかるが、術後炎症はかなり改善し、これで、短期的には、53％視力改善。2ヶ月ほどして再燃することがあるが、6ヶ月経過しても炎症スコアとしては、93％改善。勿論それなりの合併症は覚悟すべきで、低眼圧30％、高眼圧25％、CME15％など。

第27回大阪眼科セミナー その2 (520)

２、大阪厚生年金病院におけるぶどう膜炎治療の実際

1) VZV虹彩炎
KPに注意。サ、VKHでは両眼性で三角形。PSSは大型で眼圧上昇を伴う。豚脂状⇒色素を伴うKP。びまん性。虹彩萎縮もあればヘルペスを疑う。
※バルトレックス6錠2週間後、ゾビラックス軟膏に・・
2) CMV虹彩炎
びまん性KPで、ステロイドに反応なし。眼圧正常。房水からCMV（PCR）
※バリキサ４錠４週、２錠４週（高価！）
※デノシン（GCV）DIV/点眼
3) 強膜炎
難治性強膜炎：パルスしてブレドニゾロン40mgでも無効。こんな場合、RA関連難治性強膜炎としてレミケードを積極使用。
※後部強膜炎⇒VKH類似、眼球運動痛、SRD
※SRDについて：体位変換で動くかどうか（Bモードで確認）、CTで眼球の大きさと強膜の厚みを見ることが大切。
4)　RRD　硝子体混濁があり、体位で変動のないRD
5)　UE　CTで強膜厚い⇒強膜開窓術（ただ、開窓といっても、薄くするだけで、完全に開放していない）
6)　VKH両眼浅前房、視力低下、眼圧上昇⇒Bモードで脈絡膜厚い、OCTでRD

※仮面症候群
悪性リンパ腫⇒トゲトゲしたKP、びまん性、前部硝子体混濁（オーロラ状）、網膜下浸潤、ベール状硝子体混濁・・・

7)　ステロイド減量すると再発する虹彩炎⇒マルチプレックスPCRでEBV
8)　プレドニゾロン内服に抵抗する後極部炎症⇒眼内TA投与
9)　眼内に限局した悪性リンパ腫にはMTX/リツキサン硝子体内投与
※脳照射すれば白質脳症が危惧されるし・・
10）　プレドニンに反応する後極部炎症、ただFAで羊歯状過蛍光⇒執拗な問診：口内アフタ⇒べと診断⇒レミケード　※将来的には第一選択はレミケードになる可能性
11）　17歳クローン病ですでにレミケードを使用中、ステロイド抵抗性ぶどう膜炎発症
⇒硝子体生検：PCR陰性、異型細胞陰性、IL-10↑⇒？
12）　小児の虹彩炎
ステロイドは反応悪いし、副作用も多い。むしろMTX内服を選択すべき。前眼部炎症だけなら、瞳孔管理が重要。ステロイド点眼は効果少ない。

第380回 大阪眼科集談会 その2 (518)

集談会の後の特別講演
「難治なぶどう簾炎に対する治療の現状」　後藤浩　先生（東京医科大学眼科教授）

　少し疲れてきましたが、話が面白く、十分楽しめる特別講演でした。一般的なぶどう膜炎の話ではなく、我々開業医が、あまり接する機会のない難治性ぶどう膜炎の代表、ベーチェットとARNについて。実はあまり接する機会のない疾患こそ勉強しておかないと・・

①ベーチェット
急性期には、ステロイドの点眼＋結膜下注射（点眼は勿論ベタメサゾン。フルメトロンは効かない。） 寛解期には何もしない。ステロイドもだらだら使わない。後極部型にはテノン嚢下TA。ステロイド内服は緊急回避的に短期間なら可。病態抑制の為には・・
１）コルヒチン　1～1.5mg/日（日本とトルコ以外ではマイナーだが）
２）シクロスポリン　5mg/kg/日
３）１）＋２）
これでも失明多し。副作用も多し。特にシクロスポリンでは神経ベ様症状。神経症状多し。
⇒レミケード（TNF阻害）

これは8週毎に定期的投与必要で、3割負担で年50万と高額（必ず難病指定を受けてから）。それでも、通常治療で不十分な症例に限定すべき。後極部病変に対しては是非とも必要。27例の投与経験：発作回数3.7/年⇒0.6/年に減少！しかも発作が軽い！78％も視力向上。非常に良好な成績。ただ、FAでみ見ると血管炎は結構残存しているが・・。副作用：感染（特に結核）、投与反応（ショック）に注意。

前房蓄膿の鑑別診断
１、強直性脊椎炎　２、乾癬　３、潰瘍性大腸炎　４、真菌性眼内炎・細菌性眼内炎・術後眼内炎
※様々な疾患で、起こりうる前房蓄膿。これだけじゃ、ベーチェットの診断は難しい。時間をかけてじっくり・・？
また、診断基準があまり役に立たない？診断基準の眼症状をみると

③ 眼症状
(a) 虹彩毛様体炎
(b) 網膜ぶどう膜炎（網脈絡膜炎）
(c) 以下の所見があれば(a)(b)に準じる
(a)(b)を経過したと思われる虹彩後癒着，水晶体上色素沈着，網脈絡膜萎縮，
視神経萎縮，併発白内障，続発緑内障，眼球癆

こんな非特異的な所見を羅列している診断基準で、眼症状から診断にたどりつくことが至難の業。そこで、新しい診断基準の提案（眼所見）
検眼鏡所見：再発性虹彩炎・前房蓄膿・びまん性硝子体混濁・出血・滲出斑・・
＋FA所見：羊歯状過蛍光・乳頭過蛍光？
⇒これなら辿りつける？

②ARN
世界で最初の報告は、1971年の臨床眼科第25巻3号に掲載された『網膜動脈周囲炎と網膜剥離を伴う特異な片眼性ブドウ膜炎について』（桐澤長得教授退官記念論文集）で、報告したのは浦山晃・山田酉之ら（東北大）。主治医だった山田先生と、ぶどう膜炎の専門だった浦山先生の報告だったようです。桐澤先生の関わりは浅いようですが一応教授なので、名前が残ったようです。また、マイナー言語論文だったので、1978年にYoung が発表したARNが一般的な呼び名となってしまいました。最初から英語論文にしてたら、浦山・山田型ぶどう膜炎？
Bilateral acute retinal necrosis.Br J Ophthalmol. 1978 September; 62(9): 581–590. N J Young and A C Bird
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1043304/

最初は、豚脂様KP（整然とした感じ？）+眼圧上昇
⇒やがて色素を含むKPに。虹彩脱色素。
⇒黄白色顆粒状滲出斑（初期の特徴的所見）：その後の重症度を考えればここで見つけたいが・・
⇒癒合・拡大、出血
⇒全周に広がる。網膜虚血・多発裂孔：ここまでくれば失明。

VZV：HSV=6:1、片眼：両眼=6:1　薬物治療のみが17％、手術を要したのが83％　薬物：抗ヘルペス　ACV　10mg/kg/回×3回(?)、プレドニゾロン1mg/kg/日が基本で、一応アスピリン内服。手術は、PEAしてIOL入れずに、硝子体郭清+輪状締結+SO⇒SO抜去+IOL。ただ、今でも予後不良。その原因は、視神経萎縮（手術までの期間・術前視力・手術回数などが関与）。ただ、薬物治療のみで17％が治癒する一方で、いくら早期に手術してもダメなことも。少しでも視力予後をよくするためには
①視神経障害阻止　②より有効な抗ウイルス薬　③神経保護薬の開発・・・が待たれる。

※どうやら二つのタイプがあり、周辺網膜からくるタイプと、最初から視神経に炎症が強いタイプがあるらしい。後者だと、現在の治療では、初期からがんばって治療しても、良好な視力維持が難しいらしい・・
※よく行われた堤防状の網膜光凝固は意味ない？むしろ禁忌に近い。