小さな眼科クリニック＠城北公園（竹内眼科医院）

第47回関西医大眼科同窓会の春の勉強会 その2 (1064)

ちょっと気になった小さな花

脈絡膜新生血管の生体イメージングと病理相関

髙橋 寛二（関西医大附属病院・眼科）

高橋先生の研究理念だそうです。『病変の病理を理解すると診断と治療がより的確に行われ、日々の診療が一層充実して楽しくなる』という宇山昌延の言葉を高いレベルで体感しているのだと思います。比較したら怒られますが、その昔、少し研究生活していた時、病理組織標本を作成して、光顕・電顕写真をとっていましたが、その時、微かですが、そんな気持ちがしたことがあります。高橋先生の場合、眼底所見をみると、その病理組織像が見えるのでしょうし、病理組織標本を見ていても、眼底所見が見えるのだと思います。そんな彼の為に作られたような演題が、この『脈絡膜新生血管の生体イメージングと病理相関』。

１，実験的脈絡膜新生血管におけるOCTA－病理相関

en face　OCTA画像と脈絡膜flatmount組織標本の免疫組織染色画像（CD31⇒血管内皮、PDGFRβ⇒周皮細胞様足場・・・・）の比較検討すると、pericyte-like scaffoldが大きい（OCTAではCNVを過小評価している可能性）。ダークハローは線維化組織・・このようなデータが背景にOCTAを読影が洗練されていくのだろう。

２，PCVのOCTA－病理相関

PCVは、網膜色素上皮下の異常血管網（branched choroidalvascular network (BVN)）とポリープ様病巣。このポリープの血管構造を解析すると、毛細血管型（39.8%）とループ型（60.2%）に。この2群で、抗VEGFによる治療効果に明らかな差は確認されなかったが、OCTAで退縮傾向が認められて、血管構造は大きく変化した？また、HighFlow病巣（94.3%）とLowFlow病巣（5.7%）がある。OCTAでの検出率が83%にとどまったのは、vascular poor病巣が捉えにくかったから？

※BVN:のタイプ分類？medusa型が最も多い・・・・。BVNも80%は退縮へ。20%が不変・拡大。

３，滲出型加齢黄斑変性の2型CNVのOCTA－病理相関

滲出型加齢黄斑変性の2型CNVには2つの形態：①未熟な周皮細部・炎症細胞が伴うもの。管腔を形成していない。⇒毛細血管型　②管腔が広い成熟血管。チューブ様成熟血管形成⇒ループ型　前者は欧米に見られるタイプで、完全退縮しにくい。後者はPCVに似ていて（PCVが起源？6/9でPCV併発）、CNV面積大きく、SHRMを伴い、視力改善が得られやすい。問題になる線維化は、毛細血管型に多い。

４，Pachychoroidspectrum 疾患群における脈絡膜構造とその発症機序の解明

1. Pachychoroid pigment epitheliopathy
   
2. Pachychoroid neovasculopahthy
   
3. CSC
   
4. PCV
   

• PCVの摘出標本⇒脈絡膜の血管拡張、Hallerの血管拡張が脈絡膜肥厚の原因。CD34で血管内皮を染めると、黄斑部のHaller層の拡張血管で増加、CCで減少（脱落）（Focal dropout/diffuse dropout）。　pachyvessel⇒CC閉塞⇒脱落・・。
  
• VEGFを染めると、脈絡膜間質に増加。melanocyte？マクロファージ？lymphocyte？・・
  
• 脈絡膜血管拡張⇒CC閉塞⇒網膜色素上皮虚血⇒VEGF upregulation・・・・⇒Type1 CNV・・・（仮説）。
  

※最初の脈絡膜血管拡張はなぜ？下記の様々な要因が複雑に絡み合っている？

1. 血流動態因子（静脈のうっ滞）
   
2. 局所性虚血（CC drop out）
   
3. 慢性炎症
   
4. 細胞外マトリックス変化
   
5. 遺伝的素因
   
6. 環境・個人的因子（喫煙・高血圧）
   

※なかなか最初の脈絡膜血管拡張の原因推定は難しそうだ。Choroid のVEGF heat box 仮説を提唱。何故heat boxができるのか謎だが、これにより脈絡膜内に新生血管やPCVが発生？

第47回関西医大眼科同窓会の春の勉強会 その１ (1063)

今回の第47回関西医大眼科同窓会の春の勉強会は、高橋寛二教授就任10周年を祝う会を兼ねた、いつもよりかなり豪華なセッティング行われました。場所も、かつて宇山教授就任○×周年で使った懐かしいロイヤルホテルの山楽の間で。この手の派手なお祝いは苦手な彼の事ですから、今回このような事になったのは、同窓会の先輩の意見に押し切られたのでしょう・・・・^^;　ただ、いつもの同窓会と異なり、あまり普段見かけないような先生の顔を多数見かけることができて、それなりに良かったのかもしれません。

高橋寛二教授とは同期で、我々は昭和53年に13名もの大人数で入局しました。関西医大眼科には、何故か主席卒業金時計組の人が結構おられたのですが、その中でも彼はちょっと異次元で、私は大学が違うので、学生時代にその恩恵を受けていませんが、学生時代に彼がまとめた勉強資料は、『カンマト』（？）と呼ばれていて、同学年のみならず、後輩の連中も相当世話になったようです。入局後、夜遅くまで医局にいて、いったいいつ勉強しているのかわかりませんが、兎に角何でも知っていて、何をしても完璧にこなしている姿を見ていると、こんな人が教授になるんだろうなあ・・・と理解せざるを得ませんでした。彼の書くカルテは、そのまま教科書になるような出来栄えで、彼の書く眼底スケッチは、そのまま眼科図譜レベルだったような・・・。友田先生が紹介されていましたが、第1回の眼科専門医試験の結果が全国第2位らしく、それ自体が凄いことなのに、宇山先生は、彼より上がいることに驚いた・・・という話は、もはや伝説です。

井街賞受賞記念講演　美井メイ先生

Controllable UrokinaseGene Expression in Cultured Trabecular Meshwork Cells

緑内障患者においては、線維柱帯細胞は減少して、異常細胞外マトリックスは増加。この増加した細胞外マトリックスを線溶系酵素で分解すれば、眼圧下降可能？

1. ブタ眼球から線維柱帯細胞を採取して培養して、そこにウロキナーゼ遺伝子を導入できることを確認。
   
2. ブタ線維柱帯細胞にウロキナーゼ遺伝子導入（Tet-On® Advanced 発現誘導システム）して、ドキシサイクリン下で濃度依存性にウロキナーゼ発現がコントロール可能だった。でも、将来治療応用の可能性は？？

特別講演

En Face OCTでみる黄斑疾患　五味文　兵庫医大教授

１，En FaceOCT

講演とは関係ないが、当院にあるトプコンの機種でもEn Face画像は撮影可能です。緑内障の検出の時にしばしば行っているのだが、まず、3Dワイドという方法でOCTを撮ります。ここでEnViewをクリックして、網膜神経線維層というか、NFLDを明瞭に見たいので、baseをILMにしてフラットニングします。

この画像が↓このように変形して表示される。

これで、網膜表層のEn Faceを表示させると、このように明瞭なNFLDが上方と下方に・・

ERMの場合も、

カラーでもその存在広がりはわかりますが、OCTだとERMは更に明瞭に見えます。これもEn Faceで見ると、更にその程度や範囲はさらに理解しやすくなる。

2、ERM

術者によってスタンスは様々で、これがあればなんでも手術しているような術者も見かけますが、本当の手術適応はどのあたりにあるのでしょうか。

①Mチャート：これによる歪視の定量 http://inami.co.jp/category04/detail/id=1147

②ニューアニセイコニアテスト：不等像視の定量

これにより、術前術後の自覚的評価が、少しは客観的に・・・？ERMで歪視が強くなると、コントラスト感度低下。EZとも関連。QOL低下。ILMの厚みと関連・・

En Face：表層でフラットニングして、ERMの広がり、foldの強さが把握できる。中心窩の歪や膜の架橋・皺壁・癒着がわかる。網膜色素上皮でフラットニングすると、OPL（外網状層）下あたりに白いさざ波様のシワ（同心円状）があり、視機能と関連？やがて、EZの抜けも・・・

※術後見られるDONFL（dissociated optic nerve fiber layer）　⇒inner retinal dimpling　（小さな陥凹の集簇）。感度低下も見られるので、内境界膜は剥がさないように・・

３，RRD

胞状網膜剥離の復位後、En Faceで網膜外層(outer retinal slab)にみられるシワ

1. 明瞭な皺壁：元々あったシワの名残。網膜外層の隆起。徐々に小さくなる。
   
2. 不明瞭な皺壁：EZの抜け（外層が不連続）。これも徐々に小さくなる。
   

※剥離網膜の浮腫(+)なら必発。

４，脈絡膜

CC・Sattler・Haller

※血液の流れは、SPCAからSattler経由でCCへ。その後、Haller経由で渦静脈へ。つまり、Hallerは静脈系。

①CSCではHallerが厚く、血管が太い：pachychoroid, pachyvessel・・
再発CSCにおいて、時にCNVが見える？pachychoroidneovasculopathy（CNVがあってもCSC？）　60眼で調べて、23.3%でCNVがあったと。他眼においても、3眼で(+)。SRDはないが・・　※既にAMD？、CSCからAMDになる過程？PCVのネットワークからポリープが？
②PCVの診断にはICGが必要だが、OCTAでも可能？En Faceのouter retinaでポリープが、CCレベルでネットワークが検出可能。トリトンのAngio（デフォルト）でPCV検出率は84%

※流入速度の速いもの（検出しやすい）と遅いもの（検出されにくい）がある。SPCAに近いと速い？

関西医大眼科同窓会 秋の勉強会 2017 (1054)

そろそろ見頃かなあ・・

ミニシンポジウム OCT Angiography

OCT Angiographyが徐々に普及してきています。発表で提示されるきれいなデータと臨床現場での有用性との間には、まだかなり乖離がありそうですが、高橋教授の来年の日眼の宿題報告（・・じゃなくて、評議員指名講演）の準備の為に（？）導入されたツアイスの新しいSSOCT（PLEX ELITE9000）による画像は非常に綺麗で、時代が1つ進んだ気がします。

　OCTAは、en face画像（鋳型標本のような画像）とcross sectional画像があり、加齢黄斑変性であれば、en face画像では脈絡膜新生血管の全体像が見えるし、cross sectional画像では血流のある部位は赤く表示されるので、網膜断面のどの部位（層）に新生血管があるのかが明らかに。

　通常の造影と異なるのは、層構造の同定が可能で、表層血管・深層血管・脈絡膜・・　など部位を選べる。無侵襲なので、何度も行えるので、CNVのモニタリングが容易に。保険の問題はあるけど、FAやIAと異なり、毎週でも毎日でも検査は可能。

１，緑内障　千原智之

情報量の多い発表ではあったけど、何がどのように有用なのだろう？研究としては面白いツールに間違いないが。視神経乳頭や視神経乳頭周囲の血管構築（表層・深層・脈絡膜）は緑内障の診断・経過観察においてどの程度有用なのか不明なまま。ただ、NFLDとの関連とかそれほど鋭敏でなさそう・・。通常のOCT所見が、緑内障初期において鋭敏かつ重要だが、RPCの変化は中期から末期にかけて変化するようで、緑内障においては、遅れて訪れる変化のような気もする。

２，糖尿病網膜症　盛秀嗣

　これは、緑内障よりは有用そう。多分、ステージ・活動性が異なる2つのタイプの新生血管があり、①繁茂様RNV　②ループ様RNV　①はカラー写真では写りにくく、FAで旺盛な漏出が見られる新生血管で、②漏出の少ない活動性の低い新生血管。RNVがビト後きれいになくなったり、PRPでは、減少・不変・悪化する状況が観察される。

３，網膜血管閉塞症　吉田秀之

　①無潅流領域　②新生血管　③毛細血管瘤　④異常血管・・・

など重要な所見が簡単にわかる。FAZが簡単にわかるので、NPAを伴うFAZやMAを伴うFAZと視力との相関の解析が進んでいる。傍中心窩血管密度・傍中心窩無潅流領域と視力との相関についても・・

４，加齢黄斑変性　永井由巳

やはりPLEX ELITE9000の画像は美しい。CNV検出率も80％以上。
※ちょっと短いけど、寝てた訳ではありません^^;

第46回 関西医科大学眼科同窓会 春の勉強会 その3 (1020)

ウグイス？

特別講演

基礎から臨床へ　角膜内皮トランスレーショナル研究　小泉範子　

同志社大学生命医科学部工学科ティッシュエンジニアリング研究室

http://tissue-engineering-doshisha.jp/index.html

• 1994年 　　　　京都府立医科大学卒
  
• 2000年 - 2003年ドイツケルン大学眼科（フンボルト財団研究員）
  
• 2003年 - 2007年同志社大学　再生医療研究センターチェアプロフェッサー助教授
  
• 2007年 - 2009年京都府立医科大学医学部客員講師
  
• 2010年　－　　　　同志社大学生命医科学部教授。京都府立医科大学客員教授、京都大学臨床教授
  

※医療におけるトランスレーショナルリサーチとは、新しい医療を開発し、臨床の場で試用してその有効性と安全性を確認し、日常医療へ応用していくまでの一連の研究過程をさします。広くは疾病の予防から診断までの改善をも含めます。

http://www.ophth.kpu-m.ac.jp/research/kakumaku/nkoizumi/

https://www.kpu-m.ac.jp/doc/news/2014/files/7305.pdf#search=%27%E5%B0%8F%E6%B3%89%E7%AF%84%E5%AD%90+%E8%A7%92%E8%86%9C%E5%86%85%E7%9A%AE%27

94年府立医大卒とまだ若いですが、既に超有名人。知らなかったのですが粉川先生に娘さんらしい。発表は何だか全くスキがなく、完成度の高すぎ・・・^^;　今回は、角膜内皮の再生医療と薬物による内皮治療について。

ヒトの角膜内皮細胞は、2000個/mm2以上あって、減ることはあっても増殖しません。白内障手術、レーザー虹彩切開術やフックス角膜内皮ジストロフィなどが、角膜内皮細胞が減少する代表的な原因で、500-600個/mm2以下になると水疱性角膜症の危険性が出てきます。その治療として、少し前まではPKPが行われ、最近はDSAEKが主流となりつつあります。ただ、PKPに比べて侵襲の少ないDSAEKにしても、その後の内皮減少（3年で46.5%）やドナー不足が問題となっている。そこで、内皮を増やすことに。培養角膜内皮シートの移植に成功したが、その次は、バラバラにして増殖させて前房へ注入するという方法へ。

　まずはウサギで実験。角膜内皮細胞を除去しておいて、ROCK阻害薬と一緒に培養した角膜内皮細胞を前房へ注入するというもの。ROCK阻害薬（Y27632）とともに内皮細胞を培養すると、接着・増殖↑でアポトーシス↓。ROCK阻害薬とともに前房内へ注入された内皮細胞は、角膜内皮側に生着して増殖し、やがて角膜は透明に（※ROCK阻害薬と一緒でないと、１週間で増殖が止まる）。その後カニクイザルの実験でも同様の結果が得られた。１年経過しても角膜は透明維持。ヒトの角膜内皮細胞は、培養すると形質転換して線維芽細胞様になって、ポンプ機能やバリア機能が失われていたが、ROCK阻害薬・TGFβシグナル阻害剤とMSC（ヒト間葉系幹細胞）馴化培地の組み合わせで、ヒト角膜内皮から大量培養技術を確立。結果１人のドナーから数百人分の移植用内皮細胞が作成できて、これでサルの角膜内皮障害を治療できたようで、他の臓器にも異常がなく、遂に、ヒトへの治療が視野に入ってきた。

　First-in-Man 臨床試験開始。角膜内皮を除去して、培養内皮細胞をROCK阻害薬と一緒に前房内へ注入して、専用ベッドで３時間うつ伏せにするだけ。翌日小さなKPのようなつぶつぶの内皮が見えて、その後透明に・・・。60歳のフックス、68歳のレーザー虹彩切開術後BK、58歳のフックス・・全て透明に。ただ術前に全例IOL眼にしておく。11例に行い全例内皮2000以上で角膜厚減少し、視力改善。内皮細胞が線維柱帯に詰まって眼圧上昇することもなく、安全性も問題なかった。AOCTでは、DSAEKが内皮が二重になっているのに、内皮細胞注入眼は全く正常に見える。この手技は再生医療新法にも適合したので、今後はこの新法の下で、研究は継続される。現時点で35例終了。将来、角膜移植のオプションとなりうる。企業のCPC（細胞培養センター）にて内皮が培養されて製品化？我々はこれを購入して注入するようになる日も近い？

点眼による角膜内皮治療の可能性は？

Rock阻害薬。対象疾患は、フックス角膜内皮ジストロフィや白内障術後の角膜内皮障害。白内障術後、デスメ膜欠損して、水疱性角膜症になりつつある眼に、ROCK阻害薬Y276321を点眼し、3ヶ月で角膜透明に。正常な内皮細胞増殖再生を確認。6ヶ月で視力1.0に。内皮は半分残っていたらOKで、リパスジルでも有効らしい。水疱性角膜症発症前とか発症早期の状態の治療は点眼での可能かも。

http://iovs.arvojournals.org/article.aspx?articleid=2188891

『Fuchs角膜内皮ジストロフィと呼ばれる角膜移植の主要な原因疾患を、角膜移植によらずに世界ではじめて点眼薬による治療の可能性を示した』（※小泉先生の教室のHPから）　FECDは、デスメ膜と内皮の間にECMの沈着（guttae）し、やがて内皮はアポトーシスに。臨床的には角膜浮腫が出てくると、発症と理解される。40歳以上の4-6%で200万人はいる（欧米）。この疾患に対しても、点眼治療の可能性(+)。cryoで経角膜的に内皮を凍らせた（一部内皮欠損部分を作成？）後ROCK阻害薬Y27632点を1週間以上の点眼で角膜は透明に。

FEDの病態をより詳細に解明して創薬へ道　⇒　ミトコンドリア障害及び変性タンパクによる小胞体ストレスと細胞死（（p38MARKシグナルを介して））。p38MAPキナーゼ阻害剤のアポトーシス抑制。TGF-βシグナル刺激による変性タンパクの蓄積増加、TGF-βシグナル阻害による小胞体ストレス抑制・細胞死抑制、小胞体ストレス応答・ミトコンドリア障害軽減。⇒　TGF-βシグナル阻害が創薬ターゲット。※可能なら早期診断・治療で角膜移植回避

※何だか凄い話を聴いたきがする。少し前まで、あのドロドロした？全層角膜移植しか方法がなかったのが、ドナーから内皮シートを採取して角膜内皮だけ入れ替えるという画期的な方法が登場して、急速に普及しつつあると思っていたら、今回の話だと、培養内皮シートを飛び越して、近い将来、培養された内皮細胞を買って、前房内にチュッといれて、数時間うつ伏せにしていたら、内皮は再現されて角膜は透明になるのだと。加えて、軽症例なら、Rock阻害薬点眼でも治療可能に。

第46回 関西医科大学眼科同窓会 春の勉強会 その2 (1019)

何だろうと近寄るとパチスロの宣伝？

セッション３　緑内障

１０，緑内障点眼が視機能に及ぼす影響　湖崎淳（湖崎眼科）

緑内障治療が非常に長期にわたるので、点眼による角膜上皮障害は避けられない。湖崎眼科調べでは、緑内障点眼を行っている患者の47%にSPK(+)。10秒間開瞼していると、SPK(+)の患者さんの高次収差が増加することが確認された。今回コーワの実用視力計を用いたスタデイ。緑内障点眼していて、SPK(+)の患者さんは、スタート視力>平均視力。

※まあ当然の結果だと思われるが、我々は視野障害に加えて、実用視力も低下していることに配慮すべきなのでしょう。大変でしょうが、SPKを見ている以上、ドライアイの有無は避けて通れない気もするし、SPKがなくてもブレイクアップパターンによって、実用視力も変わってきそうなので、そのへんの分析も加味されたらいかがでしょうか・・・・と言うのは簡単やね。

１１，開放隅角緑内障に対するナイロン糸による線維柱帯切開術ab interno法の治療成績　城信雄

糸ロトミーの話だが、ab internoだったのか。何となくab externoだと勘違いしていました。スワン・ヤコブで見ながら線維柱帯を切開して、先を少し焼いた5-0ナイロンをシュレム管に挿入していくのだが、止まったら、モリ・ゴニオトミーレンズで見ながらセッシで引き抜く？次に反対側へも挿入して同様に。随分窮屈な操作だと思うのだが、前房側からシュレム管にナイロン糸を入れて、なるべく全周近く切開。結構成績よくて、ロトミー単独、ロトシノよりも若干低い。単独で13.8、白内障手術併用で12.8mmHg。前房出血はあまり出ないのだが、出る時は多い。1週間以上の前房出血が32眼中3眼。30以上の眼圧上昇が9眼。流出路手術の中では、最も眼圧が下がる術式のようです？

セッション４　その他

１２，身体障害者手帳のメリットと最近の動向　藤田京子

• 医療費の軽減
  
• 自立支援事業：補装具の交付・日用生活用具・点字図書の給付など
  
• 年金
  
• 交通：交通機関の割引
  
• 税金の軽減
  

１３，軽度～中度円錐角膜に対するミニRK手術後長期成績　藤本可芳子（フジモト眼科）

一般的な治療としては、ハードコンタクトレンズ、クロスリンキング、角膜リングなどだが、報告はミニRK。RKと違って角膜厚の90%の深さで、中心3～8mmまでの切開を8本。多分軽症例なのだろうが、結果として良好な成績だと。

１４，マイルドモノビジョンの立体視差と満足度　山岸和矢（ひらかた山岸眼科）

そう言えば、あの年齢で、メガネもかけずに、診療からゴルフまで不自由なく過ごしておられるのは、偶発的マイルドモノビジョンの為のようで、その経験に基づいた、白内障術後の屈折をエンメと-1.5Dにするというマイルドモノビジョンについて。左右差が2.0D以上になると、立体視も悪くなる。ただ、満足度は必ずしも計算通りにはならない？患者さんの満足度に術前の見えにくさが大きな影響を与えてしまうから？

井街賞受賞記念講演

小胞体ストレス下での網膜色素上皮細胞におけるtight junctionの変化　吉川匡宣（奈良県立医大）

難しい実験研究の発表なのでスルー。

※小胞体ストレス：変性タンパクが小胞体に取り込まれて、蓄積し細胞に与えるストレス。そのストレスを回避する反応が、小胞体ストレス応答 (unfold protein response: UPR)。限度を超えるとアポトーシスに・・・。変性タンパクは、遺伝子変異、ウイルス感染、炎症、有害化学物質などにより生じる。

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Increased+expression+of+tight+junctions+in+ARPE-19+cells+under+endoplasmic+reticulum+stress

第46回 関西医科大学眼科同窓会 春の勉強会 その１ (1018)

チョットうるっとしてしまった・・

一般講演

セッション１　ぶどう膜・腫瘍

１，続発閉塞隅角緑内障を来したぶどう膜悪性黒色腫の２症例　藤原亮

ありがちだと思うのだが報告は多くないらしい？①75歳男性。右眼の毛様体腫瘍（瞳孔に顔を出す）。Bモードで9.5×13mmと非常に大きく、眼球摘出予定だったが、突然眼圧上昇（60mmHg以上）。②71歳女性　左眼眼痛。眼圧80以上で、光覚(-)。2例とも非常に前房浅い。演者は、瞳孔ブロックと言われていたが、UBMを見る限り、そんなもの殆どない。毛様体付近の大型の腫瘍による水晶体の前方移動が原因だけど、少し前方移動すると瞳孔ブロックが発生するけど、大きく前方移動して前房が極端に浅くなると、むしろ瞳孔ブロックなんかなくなると思うのだが・・。

２，眼科受診で発見された褐色細胞腫の１例　杉本八寿子

https://www.jstage.jst.go.jp/article/jaesjsts/31/3/31_175/_html/-char/ja/

演題変更？血管攣縮性網膜症で発見された・・・。49歳女性。血圧212/138。典型的な高血圧性網膜症（血管攣縮性網膜症）。内科で精査して、副腎腫瘤。

３，LTBP-2遺伝子欠損は水晶体脱臼と高眼圧を呈する　吉田秀之

※LTBP-2は毛様小帯のミクロフィブリル形成に必須である⇒

http://www.kmu.ac.jp/general_info/2671t8000001337c-att/a1432274650827.pdf#search=%27LTBP2%E9%81%BA%E4%BC%9D%E5%AD%90%E6%AC%A0%E6%90%8D%27

基礎研究の発表だったので、パス。

４，結膜腫瘍としてみられたアポクリン汗孔腫の症例　境友起夫

23歳男性　左下眼瞼腫瘍　大きくて出血も。9×4mmの赤色乳頭状腫瘤（乳頭腫と異なり有茎性でない）。切除後病理所見は、アポクリン汗孔腫（apocrine poroma）。報告の殆どは、エックリン汗孔腫。今回は、Wolfring腺由来？

セッション２　網膜・黄斑

５，滲出型加齢黄斑変性の未治療症例に対するアフリベルセプト硝子体内注射の３年成績　木村元貴

６，未治療滲出型加齢黄斑変性に対するアフリベルセプト treat and extent 変法の２年成績　大中誠之

※滲出所見の有無にかかわらず計画的に投与して、再発しなければ1-2週間づつ投与・診察間隔延長し、再発したら1-2週間づつ投与・診察期間を短縮するのがTreat and Extent（TAE）だが、導入は同じように行って、再燃がなかったらそのまま治療しない。再燃があればTAE移行するのが変法。導入のみのケースが13%ほど。2年間で8.32回注射。ただ、全例この方法で行えるわけではなく、PRNも多い？

７，Onion sign を示す網脈絡膜疾患　中川和紀

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26298717

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4706534/figure/F2/

Onion signと呼ばれる網膜色素上皮下高輝度層状所見。Ⅰ型新生血管の加齢黄斑変性以外でも、RAP・DR・BRVO、貧血網膜症、コーツなどでも見られると。

８，抗体VEGF藥に反応不良の滲出型加齢黄斑変性に対するPDTの効果の検討　尾辻剛

注射の効きが悪い症例にPDTすればどうなのか。ある程度期待できるので、視細胞が残存している間にPDTへシフトすればいい。特にPCVにおいて・・。更に再燃した場合は、PDTは繰り返しにくいので、注射になる。また、一度注射で改善が得られると、医者も患者もPDTにシフトしにくい。

９．網膜色素線条症に伴う脈絡膜新生血管の治療予後に寄与する因子の検討　盛秀嗣

発症してしまうと、注射もPDTも効果が低く、視力予後不良。

関西医大眼科同窓会 秋の勉強会 その2(979)

秘境のようだが、家から車で20-30分ほど・・

2)緑内障外来「緑内障診療アップデート」

2-1)薬物治療 松岡雅人 講師

今回は、何故かβ遮断剤の話。緑内障学会でも、同じような話を聞いたが・・・再び脚光？

http://takeganka.exblog.jp/26111438/

β遮断剤を使う上では、薬剤耐性に留意（short term "escape" and long term "drift".）チモロールホリデイが必要なことも。点眼の80%は鼻粘膜から血液中へ。涙嚢圧迫しなければ、呼吸器・循環器に作用する血中濃度になる。呼吸器では、喘息だけでなくCOPDにも注意。循環器では徐脈・房室ブロック、心不全に注意。ただ、慢性心不全・COPDを改善するという報告もある？

2-2)手術治療 城信雄 講師

流出路手術

1. トラベクトーム（これも Trabeculotomy ab interno）、単独で16－17。
   
2. ナイロン糸によるロトミー（これも Trabeculotomy ab interno）　（漏れ伝わる情報では、良好な成績だと聞いていましたが・・・） 前房側から、Vランスのようなもので線維柱帯を切開して、そこから糸を半周ほど入れて（？）切開。2回に分けて、ほぼ全周切開する。単独で13－14、ロトミーより少し低い。前房出血もやや多いものの、2.4日で(-)に。時に大量出血あり。一過性眼圧上昇少し多い。ただ、時間が経つと、少し上昇してくる。その時に、再手術の選択肢がないので、初回は通常のロトミーで、糸ロトミーは2回目に？
   
3. iStent　2本入れても単独で16－17。改良版がiStent inject?
   

• https://www.youtube.com/watch?v=DU7OPrQUsbo&list=PL92A8B945485BE78D
  
• https://www.youtube.com/watch?v=4liVsI5lExA
  

濾過手術

1. エクスプレス　前房虚脱(-)、出血(-)、術後低眼圧(-)？レクトミー同等の眼圧下降で、合併症少ない。視力回復も早い。ただ、3.0テスラのMRIは安全とは言えない？濾過量が制限されているので、長期的には不利？ニードリング効果が弱い？内皮障害のリスクも。 ☆高齢、抗凝固療法中、強度近視、無水晶体眼などにはいい適応。
   
2. バルベルト（ロングチューブ）城先生は、アーメドは経験がないので、バルベルトの話のみ。アーメドと違って調圧弁がないので、工夫が必要。チューブにスリット入れたり、ステント入れてあとで抜いたり・・・。大きな本体は直筋の間に設置して固定し、チューブは、輪部から3.5mmから挿入。早期に過剰濾過による低眼圧の後、高眼圧期があって、3－6ヶ月で14－15ぐらいで安定するらしい。難治緑内障相手に、20以下が76.9%（1年）というのは、なかなか良好な成績。
   

☆やはり眼圧下降が大きい手技は安全性が低いようで、眼圧下降的には①バルベルト②MMCレクトミー③エクスプレス④ロトシノ・ビスコの順。ただ、糸ロトミーはロトミーより少し眼圧低い。トラベクトームはロトミー同等。iStentは安全だが、眼圧下降悪い。

2-3)診断一主にOCT- ひらかた山岸眼科 山岸和矢 院長

圧倒的な情報量にまたもやノックアウト。ただ、緑内障の定義からすると、その機能障害が証明されない段階では、緑内障とは言えない。つまり、定義的には、どんなにOCTが進化しても、単独で緑内障とは診断できない。機能障害は視野検査するしかない。HFAの30－2や24-2は基本だが、早期発見には適さない。10-2は非常にいいのだが、その範囲外の障害を見逃す。その点、所謂眼底対応視野計のKowaAP7700は最も有効。皆が持っている器械じゃないので、通常は、10-2でいいかな？

先生の持論だが、全例OCTを行うべき。全例保険請求せよ・・とは言ってなくて、異常がなければ検査はサービス。私も、実践しようと努力しています。いくら頑張って視神経乳頭その周囲の網膜を見ても、全例OCTを行ったのと比較すれば、山岸先生のような超エキスパートでさえ、OCTに負けることもあると。従って、見逃しなくチェックするには、全例OCTすべきだと。石橋をハンマーで叩いてから渡る（？）先生らしいご意見。倒像鏡で、ちらっと眼底見て、怪しいと思った時にOCTするのでは、宝の持ち腐れ？個人的にはなるべく全例に（^^;）トプコンのSS-OCTのワイドというプログラムを行う事にしています。このワイドひとつで、視神経乳頭周囲の神経線維厚や黄斑のGCC解析が両方同時に可能なので。

☆またOCTの視神経en-Face画像でみるNFLDの解析。これは非常に興味深い。同じようなNFLDでも、OCTのen-Face画像ではかなり鮮明に見える。それが浅層から結構深い層まで見えるのだが、幅が10°以上で、3レイヤー（基準が不明だが）以上だと視野障害が生じている可能性が高いと。

★en-face画像：深さが違うとNFLDの角度・鮮明度も異なる。これを決められたレイヤーで見ることにして、ある幅以上で検出されたら、平面的に見ていたNFLDも、失われた神経線維総量の判定につながり、視野障害確実・・・と判定できれば、OCTで緑内障と言えるかも・・・・？

【宇山賞授与式】 プレゼンター:高橋寛二教授

今回は、長い間未熟児外来を支えている星野先生に授与。他の外来より、個人にかかる負担が非常に大きい未熟児外来をささえているスタッフ全員に対する教授から感謝の気持ちかな。

【病院報告】

☆附属病院紹介 中内正志病棟医長

☆総合医療センター紹介 尾辻剛病棟医長

☆香里病院紹介 垰本慎部長

【まとめ】 高橋寛二教授

最後に、尾辻准教授に関西医大総合医療センターの手術場・病棟・外来・医局を案内してもらいました。疲れている時に、長時間に渡って、時に説教を浴びながら、本当にご苦労様でした。改めて感謝申し上げます。

関西医大眼科同窓会 秋の勉強会 その１(978)

近くの公園でも徐々に紅葉・・

2016年眼科同窓会秋の勉強会

日時:平成28年11月12日

場所:関西医科大学総合医療センター南館2階臨床講堂

【故横谷健一副会長を偲んで】 山下眼科　山下秀明　院長

20年間副会長をされていた横谷先生が今年6月9日に突然亡くなられた。個人的には殆ど接点がありませんでしたが、突然の事で驚きました。同期の三木先生や佐伯先生はショックだろうなあ・・と感じてます。ちょっと『横谷健一』でぐぐってみると、『卵黄様黄斑変性と網膜色素上皮剥離』という1968年第21回の臨床眼科の原著が出てきました。今年の臨眼が70回なので、約50年前。著者は、塚原勇・三木弘彦・横谷健一となってました。そう言えば、今回三木先生の姿を見ませんでしたが、先生お元気ですか？

http://medicalfinder.jp/doi/abs/10.11477/mf.1410203827

【ミニシンポジウム】

1)角膜外来

「角膜疾患の日常臨床」

星が丘医療センター眼科部長,関西医大非常勤講師

佐々木香る先生

枚方病院には、強力な角膜の専門家が一員に加わったようで、なんとも頼もしい限りです。その佐々木先生の下で勉強している嶋先生にも期待大です。これからは、どんどん角膜に手を出して、細菌検査室にも顔を出す？春季カタルの白いプラークを掻爬して鏡検、真菌・アカント疑い病巣は掻爬してファンギオーラYで染める。コリネ疑いはグラム染色・・・しっかり原因を確定させることが重要だと。

１、眼脂・充血が主訴の患者さんをどう鑑別診断していくのか。ガイドラインは実際は使えない。樹枝状病変があれば、なんでもヘルペスを疑う人がいるが、ちょっと問題。55歳起床時疼痛の強いヘルペス様病変RCEだし、62歳の高度のSPKもちょっとアカントを疑ったから、すぐにピマリシンを入れないように。アカントかもしれなくても、細菌を減らすのは重要なので、とりあえずは抗菌剤でいい。薬剤毒性・RCE・アカント・ヘルペス・カタル性角膜潰瘍・・・など樹枝状といっても、しっかり鑑別。わからない時、抗菌剤軟膏を入れて待つ！待っていれば、ヘルペスでも、アカントでも、特徴をもった病変が顔をだしてくる？

☆何度も再発しているヘルペスは、上皮が弱くて複雑な形になることも。ゾビラックスは上皮障害が強いので、かならず5回投与しないことも、2－3回もあり。

２，様々なヘルペス病変。ステロイド禁忌と思いがちなヘルペスだが、実質（円板状・壊死性）、内皮、虹彩炎・・などステロイドが必要な事は多い。フォーカスのない実質浮腫を見たらヘルペスを疑え。

鑑別診断：アカントアメーバ⇒横長、不均一な浮腫、輪部炎強い、潰瘍・・。ヘルペス⇒正円、不均一な混濁・・。CMV⇒炎症軽い、PSS様。内皮減少速度速い、コインリージョンの出現、病態が変動。

☆角膜膿瘍は殆ど感染でステロイド禁忌。ただ、①角膜フリクテン（マイボーム腺炎角膜上皮症）：若い女性・霰粒腫の既往・血管侵入・上皮欠損(-)、実質菲薄・結節・傍中央・・・Pアクネスに対するⅣ型アレルギーで、ステロイド必要。②壊死性ヘルペス：眼脂少ない・急性発症でない・ヘルペスの既往・様々な部位で・血管侵入・上皮欠損(-)・・　①②ともにステロイド必要。

３，抗菌剤無効の判断

63歳男性。竹で突いて角膜浸潤・前房蓄膿で抗菌剤無効。ここですぐに抗真菌剤を入れないように。スメアを見ると桿菌が。真菌(-)。MRSAでもないので、キノロン・セフェム点眼を強力に。効きにくかったが、少し反応があったので、途中から点眼回数減少。つまり臨床所見からのみの判断は難しいので、スメアが重要。

☆突き目の真菌感染は、奥へ逃げるので要注意。

☆前房蓄膿を見た時に、角膜にフォーカスがあれば、これが原因だろうし、なければ眼内炎

専門医へ紹介する時のポイント

1. バンコマイシンを使わないように。使ってしまうと、スメアで菌の検出困難になる。
   
2. 抗真菌剤（ピマリシン）も安易に入れない。入れると後ろへ逃げる。
   
3. コンタクトレンズケースは確保！
   
4. 初診時写真が重要。様々な治療の結果複雑な病巣になると判断しにくいが、さらの状態だと診断しやすい。
   

☆最後に羊膜を使った手術の紹介。再発翼状片で、直筋に癒着して眼球運動障害をおこしてくるので、癒着を剥離して、羊膜をのせる手術。

佐々木先生は、フォーサム大阪2017の日本眼感染症学会の会長をされるようです。皆さんご参加を・・

http://www.congre.co.jp/fs2017/

第45回関西医大眼科同窓会 春の勉強会 その5 (945)

ちょっと変わったガクアジサイ

特別講演

視路疾患診断 Revisited 神戸大　中村誠　教授

版権: <a href='http://jp.123rf.com/profile_Andreus'>Andreus /123RF 写真素材</a>

緑内障と思ったら、最も苦手な分野の神経眼科領域。

１）まず最初は、問題提起から・・・。右眼の視神経が切断された状態で、暗室に入ると瞳孔はどんな感じ？左右とも散瞳して、左右差なし。この問題を考えるのに、視路に思いを馳せる。また視路と異なる対光反射経路についても・・

視力・視野・CFF⇒自覚　／　眼球運動・対光反射・近見反射⇒機能

２）症例　11歳男性　右(1.5） 左(1.0)

左眼視力不良？GPは右のマ盲点拡大（ただ内部イソプターをよく見ると耳側半盲）。検査：OCT・Swinging Flash Light Test・ERG・CT・その他・・

⇒　CT異常なしということで、経過見ていたら、左眼視力がいっきに0.02と低下。ハンフリー視野、右は耳側半盲で、左は真っ黒　⇒　MRIで左視神経から腫瘍、右視神経を内側から圧迫。⇒視神経膠腫（後方型）

接合部暗点について考慮すべきポイント⇒　交叉線維　>　非交叉線維で、また上と下で走行が異なる⇒Wilbrand’s Knee（下方の線維がまっすぐ走らず、視交叉でクロスして反対側の視索へ行く前に、反対側の視神経へ少し回りこんでから視索へ向かっている？）

http://www.neurology.org/content/82/5/459.full.pdf

http://www.neurology.org/content/82/5/459.long

※眼科診療プラクティス15、181

反省点？：まずRAPDの有無を見る。そして、造影冠状MRIを。CTは骨病変・石灰化以外は無力。

３）同名半盲（左）＋左RAPD(+)

同名半盲⇒膝状体視覚系（視機能）　＋　RAPD⇒膝状体外視覚系（対光反応）

交叉線維（53）＞非交叉線維（47）なので、交叉後方の障害なら反対側にRAPDが出る。⇒反対側の視索障害が疑われる（視索＝神経節細胞の軸索）。やがて、視神経萎縮に。右眼は耳側の線維が障害されるので、上下に限局した萎縮 hour-glass atrophy（砂時計型）あるいはびまん性萎縮。左眼は耳側・鼻側に限局した萎縮に。bow-tie atrophy（蝶ネクタイ型）に。僅かな視神経乳頭の色の変化より、OCTの方が検出が容易。

※下垂体腺腫は、両耳側半盲が有名だが、視交叉下方から前角部へ進展することが多いので、下鼻側の線維が障害され、上耳側1/4盲から始まる事が多い。いびつな形態をしていて、視索を圧迫障害することも・・

同名半盲は、脳梗塞・腫瘍で生じるが、視野から障害部位が推定できれば、原因疾患も絞られる。

• 後頭葉病変　⇒　脳梗塞
  
• 視放線　　　　⇒　脳梗塞
  
• 視索　　　　　⇒　脳梗塞＝腫瘍、外傷
  

４）正面視で右上斜視、右にチルトすると悪化して、左にチルトすると正常化する。

Bielshowsky head tilt test　　（⇒前庭眼反射　vestibule-ocularreflex (VOR)）

• 右に顔を傾けると、右眼は内旋し、左眼は外旋する。　
  
• 左に顔を傾けると、左眼は内旋し、右眼は外旋する。
  

このVORを利用したのが、Bielshowsky head tilt test。この辺りの複雑な眼の動きは理解しにくいが・・・・結局判定として、上斜筋麻痺と判断された場合、子供なら上斜筋麻痺（先天性素因が強い？）、成人なら滑車神経麻痺。

この滑車神経麻痺があれば、RAPDをチェックして、

• 左滑車神経麻痺＋左RAPD　⇒　中脳背側内部
  
• 右滑車神経麻痺＋左RAPD　⇒　中脳背側外部（松果体腫瘍の可能性高い）
  

第45回関西医大眼科同窓会 春の勉強会 その4 (944)

休憩所。風が気持ちいい・・

11、アルゴンレーザーとYAGレーザーを併用したレーザー虹彩切開術による角膜内皮への長期的な影響　加賀郁子

　ALIの水疱性角膜症の発生率は1.8％。この数字が一人歩きしている気がしないでもないが、今回は、ヤグ併用のレーザー虹彩切開術の検討。最初に大きなスポットサイズ・長い時間・弱いパワーでストレッチして、小さなスポット・短い時間・強いパワーで少し掘っておいて、ヤグで穿孔する3段階照射。3年間の検討だが、CDに変化なく、CVと６Aは少し悪化。87眼の検討だが、11眼で2％以上のCD低下があったと。またエネルギーは関係がなかった。加齢によるCD減少率は0.3～0.7％らしく、これを大きく上回るケースについては、要注意。

1. もともとの内皮数を含む病態（内皮数・guttataは？）
   
2. PACS・PAC・PACGによる差は？
   
3. レーザー虹彩切開術後の虹彩と角膜との接触の可能性は？
   
4. レーザー虹彩切開術時の虹彩と角膜との距離は？
   
5. ストレッチバーンの効果は？
   
6. レーザー虹彩切開術後の孔を通る房水の流れは？
   

などなど疑問は尽きない・・・

12、追加線維柱帯切開術への白内障手術併用の影響　松岡雅人

A　ロトミー⇒ロトミー、B　ロトミー⇒ロトミートリプル、C　ロトミートリプル⇒ロトミー。この3群の比較。もっとも成績が悪いのは、C。ロトミー単独よりロトミートリプルの方が眼圧が下がるのは、周知の事実で。それでも再手術が必要になるケースというのはABとは異なる対象群と考えるべきかも。ロトミーを追加した時の効果は、A群の結果のみが示している訳で、BCは別のスタデイと考えてもいいくらい。

※ロトミーが無効な場合にどう考えるか？一旦下がった眼圧が徐々に上がってきたのか、あまり下がらなかったのか、変動していていて上がってきたのか・・・など、眼圧の経過によって、そもそもPOAGじゃないのか、POAGだとしても、線維柱帯を切開したときの効果や切開された線維柱帯の組織学的変化の差に思いをはせるべき？そうやってロトミーの効果を検討していけば、別の答えがでてくるのかもしれない。診断に間違いがないとして、ざっくりABCを比較すると、当然Cが成績不良。

13、緑内障の左右差と優位眼の影響　山中忍

少し疲れてきた上に、視点の異なる発表で、残念ながら私には理解できませんでした^^;

14、OCTによる極早期緑内障の診断　山岸和矢

　最近よく耳にするPPGだが、どこまでやって異常がなければPPGなのか。まず、緑内障の診断をOCTに求めた場合は、①視神経乳頭周囲のNFL量　②黄斑部のGCLの評価で判断するが、ここでは更にハイデルベルグ社の新しいBMOで判定したNFL量であるBMO-MRWも加えて、OCT的に極早期診断診断した上で、視野を30-2だけで判断するなんて時代遅れな事をしないで、最低10-2はやる。更には、KOWA AP-7000で、神経線維脱落部位やGCCの菲薄化部位を狙って感度低下を調べて、それでも異常がなければPPGとする。ここまでやれば、30-2的PPGの159眼中、87眼が緑内障と診断されると・・・。全く同意します。

15、脊髄神経炎を合併した単純ヘルペス性視神経炎の一例　李蘭若　関西医大

41歳男性。風俗店へ行った後に性器ヘルペスに罹患。その後中心暗点・眼球運動痛、左眼RAPD、CFF低下（25）、乳頭浮腫・FAで漏出あり・GPマ盲点拡大＋比較暗点、MRI視神経周囲炎、脊髄横断症状あり。※性器ヘルペスが髄液を介して、脊髄・視神経周囲へ？

16、CO2レーザーを用いたミュラー筋タッキング法　藤本可芳子

CO2レーザーを使いこなせば、出血の少ない手術が短時間に。

17、超生体染色による眼脂塗抹検鏡のすすめ　木内克治

個人的には、非常に素晴らしい発表だと思う。私がもう少し若かったら、研修（塗抹検鏡スキルトランスファー）を受けに行きたかったのだが、この超生体染色ならできそうかも・・。メチレンブルーのワンステップ染色。綿棒で眼脂をとったら、スライドグラスに塗抹して、10倍メチレンブルーを塗布して、カバーグラスをかけるだけ。結果はディフ・クイック染色に近い。ただ、固定していないので、すぐに写真をとって記録しておかないとダメ。写真は顕微鏡にスマホをセット？

18、アイキャンプ2015 in　キリバス　松山加耶子

ネパールが地震で行けなかったので、キリバスへ行かれたようです。頭が下がります・・